Kvinner informert om å screene avhengig av risikomål (visdomsstudie) (WISDOM)

I nesten 30 år har årlige mammografier for kvinner over 40 vært en hjørnestein i USAs strategi for å redusere dødeligheten av brystkreft. En rekke fremskritt i forståelsen av brystkreftbiologi, og screening generelt, har ført til oppfordringer til å revidere og forbedre nasjonale screeningstrategier (Esserman et al., 2014). I 2009 introduserte US Preventive Services Task Force (USPSTF) endringer i retningslinjene for screening, og anbefalte at årlige mammografier for alle kvinner 40-75 erstattes av toårig screening for kvinner i alderen 50-75, og at screening på 40-tallet bør individualiseres av tar pasientkonteksten i betraktning, inkludert pasientens verdier angående spesifikke fordeler og skader. Til tross for at de er basert på en grundig gjennomgang av den vitenskapelige litteraturen, fortsetter disse anbefalingene å vekke debatt og vitenskapelige meninger om effektiviteten av årlig screening er sterkt delt. På den ene siden argumenterer radiologi- og obstetrikk/gynekologimiljøet at årlige mammografier som starter ved 40 reduserer frekvensen av intervallkreft. På den annen side mener primærleger og andre spesialister at årlig screening gir flere falske positive og unødvendig behandling og at en mer målrettet tilnærming vil kunne gi færre falske positive og mindre overdiagnostisering uten å øke antallet intervallkrefttilfeller. Faktisk har det blitt anslått at halvparten av kvinnene vil motta en falsk positiv tilbakekalling over 10 år med årlig screening, og at så mange som 20 % av alle brystkrefttilfeller kan være overdiagnostisert. Siden 2009 har denne debatten blitt intensivert, lamme systemet og hindre enhver innsats for å endre eller forbedre screening. Sluttresultatet er at kvinner er frustrerte og forvirrede, og noen har sluttet å screene helt.

Til tross for en betydelig forbedret forståelse av brystkreftrisiko, er de eneste kriteriene som brukes for å etablere en kvinnes screeningsanbefalinger hennes alder (og BRCA-status hvis kjent), men det er tilgjengelige risikomodeller som inkluderer personlig og familiehistorie med brystsykdom, endokrine eksponeringer og brysttetthet for å vurdere risikoen for brystkreft (Constantino, et al., 1999; Parmigiani, et al., 1998; Tyrer, et al., 2004; Claus, et al., 2001; Ozanne, et al., 2003). Senest har visse genetiske mutasjoner og vanlige genetiske varianter (single nucleotide polymorphisms eller SNPs) også blitt bekreftet prediktorer (Darabi, et al., 2012). Derfor har fremskritt i denne forståelsen av brystkreftbiologi, risikovurdering og bildediagnostikk gjort det mulig å lage bedre verktøy og tilstrekkelig kunnskap til å erstatte en-størrelse-passer-alle-tilnærmingen til screening og for å implementere en ny, personlig modell; en som gir anbefalinger om når du skal starte, når du skal stoppe og hvor ofte du skal screene som avhenger av godt karakteriserte risikomål.

Etterforskerne foreslår å teste en transformasjonsbasert evidensbasert tilnærming til brystscreening som utdanner kvinner om deres faktiske risiko, og skreddersyr screeningsanbefalinger til dem som individer. Innenfor Athena Breast Health Network vil studien sammenligne omfattende, pasientsentrert risikobasert screening med årlig screening for kvinner som starter ved 40 år. Den omfattende risikovurderingen er basert på en allment akseptert risikomodell, Breast Cancer Surveillance Consortium-modellen, som inkluderer endokrine eksponeringer, familiehistorie og brysttetthet, med ytterligere genomiske risikofaktorer som inkluderer sjeldne og uvanlige store brystkreftmottakelsesalleler samt flere vanlige og nylig validerte enkeltnukleotidpolymorfismer (SNP) som kumulativt kan bidra betydelig til en kvinnes individuelle risiko. Studiens personlige tilnærming vil anbefale en alder for å starte og stoppe screening, samt en frekvens basert på individuell risiko. Kvinner med høyest risiko vil få større overvåking enn de med lavest risiko der den nedre grensen er USPSTFs anbefalte retningslinjer. På denne måten vil studien fokusere mest på de som mest sannsynlig vil utvikle sykdommen.

I nært samarbeid med pasientforkjempere er studien designet som en 5-årig, preferansetolerant, 65 000 pasienter, randomisert kontrollert studie av risikobasert versus årlig screening. Personer som er ukomfortable med potensialet for å bli tildelt en bestemt arm i den randomiserte kohorten, kan delta i den selvtildelte observasjonskohorten, et eksempel på den pragmatiske tilnærmingen. Total opptjening anslås å være 100 000 kvinner i begge årskullene. En bred gruppe av interessenter har deltatt i utformingen av denne tilnærmingen, inkludert talsmenn, betalere, hele spekteret av medisinske spesialister og primærhelsepersonell og forskere involvert i brystkreftscreening over hele Athena-nettverket, teknologipartnere, presidentens kontor ved University of California og politikkutformende organisasjoner.

Studien antar at risikobasert screening vil være en forbedring i forhold til årlig screening fordi det vil være like trygt, mindre sykelig, muliggjøre mer kreftforebygging, mindre stressende og lettere akseptert av kvinner som et resultat av en forbedret forståelse av deres personlige risiko.

Athena Breast Health Network ble etablert på tvers av de fem medisinske sentrene ved University of California for å utvikle en ny, harmonisert tilnærming til forebygging, screening og behandling av brystkreft. Athena er blant de få sentrene i Nord-Amerika som bruker teknologi for å integrere risikovurdering i brystscreening. Etterforskerne har utviklet en ramme av "brysthelsespesialister" som gir kvinner råd og støtte rundt risiko og forebygging. Det er for tiden 100 000 registrerte Athena-deltakere, med 30 000 nye pasienter per år og vokser med tillegg av Sanford Health, et av de største landlige helsenettverkene i landet. Det primære forskningsoppdraget til Athena er å ta opp spørsmål som krever en populasjonsbasert tilnærming og oversette løsninger til klinisk praksis. Athena er unikt posisjonert for å ta opp screeningkontroversen og gi kvinner fornyet tillit til beslutninger om brysthelsen deres. Risikobasert screening for brystkreft er nøyaktig den avanserte, evidensbaserte tilnærmingen til medisin beskrevet i NIH og FDAs "Path to Personalized Medicine". Hvis disse hypotesene viser seg å være riktige, vil denne studien kunne etablere en klar begrunnelse for bruken, og gi et rammeverk for utbredt implementering som vil komme kvinner over hele landet til gode.