Kvinder informeret om at screene afhængigt af risikomål (visdomsundersøgelse) (WISDOM)

I næsten 30 år har årlige mammografier for kvinder over 40 været en hjørnesten i den amerikanske strategi for at reducere dødeligheden af ​​brystkræft. En række fremskridt i forståelsen af ​​brystkræftbiologi og screening generelt har ført til opfordringer til at revidere og forbedre nationale screeningsstrategier (Esserman et al., 2014). I 2009 indførte US Preventive Services Task Force (USPSTF) ændringer i screeningsretningslinjerne, og anbefalede, at årlige mammografier for alle kvinder 40-75 erstattes af toårig screening for kvinder i alderen 50-75, og at screening i 40'erne bør individualiseres af under hensyntagen til patientens kontekst, herunder patientens værdier vedrørende specifikke fordele og skader. På trods af at de er baseret på en grundig gennemgang af den videnskabelige litteratur, fortsætter disse anbefalinger med at skabe debat, og den videnskabelige mening om effektiviteten af ​​årlig screening er meget delt. På den ene side hævder radiologi- og obstetrik/gynækologisamfundet, at årlige mammografier, der starter ved 40, reducerer frekvensen af ​​intervalkræft. På den anden side mener primærlæger og andre specialister, at årlig screening resulterer i flere falsk-positive og unødvendig behandling, og at en mere målrettet tilgang vil kunne resultere i færre falsk-positive og færre overdiagnosticeringer uden at øge antallet af intervalkræfttilfælde. Faktisk er det blevet anslået, at halvdelen af ​​kvinder vil modtage en falsk-positiv tilbagekaldelse over 10 års årlig screening, og at så mange som 20% af alle brystkræfttilfælde kan være overdiagnosticeret. Siden 2009 er denne debat blevet intensiveret og har lammet systemet og forpurret enhver indsats for at ændre eller forbedre screeningen. Slutresultatet er, at kvinder er frustrerede og forvirrede, og nogle er helt stoppet med at screene.

På trods af en stærkt forbedret forståelse af brystkræftrisiko, er de eneste kriterier, der bruges til at fastlægge en kvindes screeningsanbefalinger, hendes alder (og BRCA-status, hvis kendt), men der er tilgængelige risikomodeller, som inkorporerer personlig og familiehistorie med brystsygdom, endokrine eksponeringer og brysttæthed for at vurdere risikoen for brystkræft (Constantino, et al., 1999; Parmigiani, et al., 1998; Tyrer, et al., 2004; Claus, et al., 2001; Ozanne, et al., 2003). Senest er visse genetiske mutationer og almindelige genetiske varianter (single nucleotid polymorphisms eller SNP'er) også blevet bekræftet prædiktorer (Darabi, et al., 2012). Derfor har fremskridt inden for denne forståelse af brystkræftbiologi, risikovurdering og billeddannelse muliggjort skabelsen af ​​bedre værktøjer og tilstrækkelig viden til at erstatte den ensartede tilgang til screening og til at implementere en ny, personlig model; en, der giver anbefalinger om, hvornår man skal starte, hvornår man skal stoppe, og hvor ofte man skal screene, hvilket afhænger af velkarakteriserede risikomål.

Efterforskerne foreslår at teste en transformationel evidensbaseret tilgang til brystscreening, der oplyser kvinder om deres faktiske risiko og skræddersy screeningsanbefalinger til dem som individer. Inden for Athena Breast Health Network vil undersøgelsen sammenligne omfattende, patientcentreret risikobaseret screening med årlig screening for kvinder, der starter i en alder af 40 år. Den omfattende risikovurdering er baseret på en bredt accepteret risikomodel, Breast Cancer Surveillance Consortium-modellen, der inkluderer endokrine eksponeringer, familiehistorie og brysttæthed, med yderligere genomiske risikofaktorer, der inkluderer sjældne og ualmindelige større brystkræftmodtagelighedsalleler samt flere almindelige og nyligt validerede enkeltnukleotidpolymorfier (SNP'er), der kumulativt kan bidrage væsentligt til en kvindes individuelle risiko. Studiets personlige tilgang vil anbefale en alder for start og stop af screening samt en frekvens baseret på individuel risiko. Kvinder med højest risiko vil modtage større overvågning end kvinder med lavest risiko, hvor den nedre grænse er USPSTF anbefalede retningslinjer. På denne måde vil undersøgelsen fokusere mest på dem, der har størst sandsynlighed for at udvikle sygdommen.

I tæt samarbejde med patientfortalere er undersøgelsen designet som en 5-årig, præferencetolerant, 65.000 patienter, randomiseret kontrolleret undersøgelse af risikobaseret versus årlig screening. Personer, der er utilpas med potentialet for at blive tildelt en bestemt arm i den randomiserede kohorte, kan deltage i den selvtildelte observationskohorte, et eksempel på den pragmatiske tilgang. Den samlede optjening forventes at være 100.000 kvinder på tværs af begge kohorter. En bred gruppe af interessenter har deltaget i udformningen af ​​denne tilgang, herunder advokater, betalere, hele rækken af ​​medicinske specialister og primære udbydere og forskere involveret i brystkræftscreening på tværs af hele Athena-netværket, teknologipartnere, præsidentens kontor ved University of California og politiske besluttende organisationer.

Undersøgelsen antager, at risikobaseret screening vil være en forbedring i forhold til årlig screening, fordi den vil være lige så sikker, mindre sygelig, muliggøre mere kræftforebyggelse, mindre stressende og lettere accepteret af kvinder som et resultat af en forbedret forståelse af deres personlige risiko.

Athena Breast Health Network blev etableret på tværs af de 5 University of California medicinske centre for at udvikle en ny, harmoniseret tilgang til forebyggelse, screening og behandling af brystkræft. Athena er blandt de få centre i Nordamerika, der bruger teknologi til at integrere risikovurdering i brystscreening. Efterforskerne har udviklet en ramme af "brystsundhedsspecialister", som giver kvinder rådgivning og støtte omkring risiko og forebyggelse. Der er i øjeblikket 100.000 registrerede Athena-deltagere med 30.000 nye patienter om året og vokser med tilføjelsen af ​​Sanford Health, et af de største sundhedsnetværk i landet i landet. Athenas primære forskningsmission er at adressere problemstillinger, der kræver en befolkningsbaseret tilgang og oversætte løsninger til klinisk praksis. Athena er unikt positioneret til at adressere screeningkontroversen og give kvinder fornyet tillid til beslutninger om deres brystsundhed. Risikobaseret screening for brystkræft er præcis den avancerede, evidensbaserede tilgang til medicin beskrevet i NIH og FDA's "Path to Personalized Medicine". Hvis disse hypoteser viser sig at være korrekte, vil denne undersøgelse være i stand til at etablere en klar begrundelse for brugen og give en ramme for udbredt implementering, som vil gavne kvinder i hele landet.