Mulheres informadas para rastrear dependendo das medidas de risco (estudo de sabedoria) (WISDOM)

Por quase 30 anos, as mamografias anuais para mulheres com mais de 40 anos têm sido a pedra angular da estratégia dos EUA para reduzir a mortalidade por câncer de mama. Vários avanços na compreensão da biologia do câncer de mama e no rastreamento em geral levaram a apelos para revisar e melhorar as estratégias nacionais de rastreamento (Esserman et al., 2014). Em 2009, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) introduziu mudanças nas diretrizes de triagem, recomendando que as mamografias anuais para todas as mulheres de 40 a 75 anos fossem substituídas por triagens bienais para mulheres de 50 a 75 anos, e que a triagem na faixa dos 40 anos fosse individualizada por levando em consideração o contexto do paciente, incluindo os valores do paciente em relação a benefícios e danos específicos. Apesar de serem baseadas em uma revisão completa da literatura científica, essas recomendações continuam a gerar debate e a opinião científica sobre a eficácia da triagem anual é muito dividida. Por um lado, a comunidade de radiologia e obstetrícia/ginecologia argumenta que as mamografias anuais a partir dos 40 anos reduzem a taxa de cânceres de intervalo. Por outro lado, médicos de cuidados primários e outros especialistas acreditam que a triagem anual resulta em mais falso-positivos e tratamento desnecessário e que uma abordagem mais direcionada pode resultar em menos falso-positivos e menos sobrediagnóstico sem aumentar o número de cânceres de intervalo. Na verdade, estima-se que metade das mulheres receberá um falso-positivo ao longo de 10 anos de triagem anual e que até 20% de todos os cânceres de mama podem ser superdiagnosticados. A partir de 2009, esse debate se intensificou, paralisando o sistema e frustrando qualquer tentativa de mudança ou melhoria da triagem. O resultado final é que as mulheres ficam frustradas e confusas, e algumas pararam completamente de fazer exames.

Apesar de uma compreensão amplamente aprimorada do risco de câncer de mama, o único critério usado para estabelecer as recomendações de triagem de uma mulher é sua idade (e status de BRCA, se conhecido), mas existem modelos de risco disponíveis que incorporam histórico pessoal e familiar de doença de mama, exposições endócrinas e densidade mamária para avaliar o risco de cancro da mama (Constantino, et al., 1999; Parmigiani, et al., 1998; Tyrer, et al., 2004; Claus, et al., 2001; Ozanne, et al., 2003). Mais recentemente, certas mutações genéticas e variantes genéticas comuns (polimorfismos de nucleotídeo único ou SNPs) também foram preditores confirmados (Darabi, et al., 2012). Portanto, os avanços na compreensão da biologia, avaliação de risco e imagem do câncer de mama permitiram a criação de melhores ferramentas e conhecimento suficiente para substituir a abordagem de tamanho único para triagem e implementar um novo modelo personalizado; aquele que fornece recomendações sobre quando começar, quando parar e com que frequência rastrear, dependendo de medidas de risco bem caracterizadas.

Os investigadores propõem testar uma abordagem transformacional baseada em evidências para a triagem de mama que educa as mulheres sobre seu risco real e adapta as recomendações de triagem para elas como indivíduos. Dentro da Athena Breast Health Network, o estudo comparará a triagem baseada no risco abrangente e centrada no paciente com a triagem anual para mulheres a partir dos 40 anos. A avaliação de risco abrangente é baseada em um modelo de risco amplamente aceito, o modelo do Consórcio de Vigilância do Câncer de Mama, que inclui exposições endócrinas, histórico familiar e densidade da mama, com fatores de risco genômicos adicionais que incluem alelos raros e incomuns de suscetibilidade ao câncer de mama, bem como mais polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) comuns e recentemente validados que podem, cumulativamente, contribuir significativamente para o risco individual de uma mulher. A abordagem personalizada do estudo recomendará uma idade para iniciar e interromper a triagem, bem como uma frequência com base no risco individual. As mulheres de maior risco receberão maior vigilância do que aquelas de menor risco, onde o limite inferior são as diretrizes recomendadas pela USPSTF. Dessa forma, o estudo concentrará mais esforços naqueles com maior probabilidade de desenvolver a doença.

Em estreita colaboração com os defensores dos pacientes, o estudo foi concebido como um estudo randomizado controlado de 5 anos, tolerante à preferência, com 65.000 pacientes, de triagem baseada em risco versus triagem anual. Indivíduos desconfortáveis ​​com o potencial de serem atribuídos a um determinado braço na coorte randomizada podem participar da coorte observacional auto-atribuída, um exemplo da abordagem pragmática adotada. Prevê-se que o acúmulo total seja de 100.000 mulheres em ambas as coortes. Um amplo grupo de partes interessadas participou da elaboração dessa abordagem, incluindo defensores, pagadores, toda a gama de especialistas médicos e prestadores de cuidados primários e pesquisadores envolvidos com o rastreamento do câncer de mama em toda a Rede Athena, parceiros de tecnologia, o Gabinete do Presidente da Universidade da Califórnia e organizações de formulação de políticas.

O estudo levanta a hipótese de que a triagem baseada em risco será uma melhoria em relação à triagem anual porque será tão segura, menos mórbida, permitirá mais prevenção do câncer, menos estressante e mais prontamente aceita pelas mulheres como resultado de uma melhor compreensão de seu risco pessoal.

A Athena Breast Health Network foi estabelecida nos 5 centros médicos da Universidade da Califórnia para desenvolver uma nova abordagem harmonizada para prevenção, triagem e tratamento do câncer de mama. Athena está entre os poucos centros na América do Norte a usar a tecnologia para integrar a avaliação de risco na triagem de mama. Os investigadores desenvolveram um quadro de "especialistas em saúde da mama" que fornecem às mulheres aconselhamento e apoio sobre riscos e prevenção. Existem atualmente 100.000 participantes Athena registrados, com 30.000 novos pacientes por ano e crescendo com a adição de Sanford Health, uma das maiores redes de saúde rural do país. A principal missão de pesquisa do Athena é abordar questões que exigem uma abordagem baseada na população e traduzir soluções para a prática clínica. Athena está posicionada de maneira única para abordar a controvérsia do rastreamento e fornecer às mulheres uma confiança renovada nas decisões sobre a saúde de suas mamas. A triagem baseada em risco para o câncer de mama é exatamente a abordagem avançada baseada em evidências para a medicina descrita no NIH e no "Caminho para a Medicina Personalizada" do FDA. Se essas hipóteses estiverem corretas, este estudo poderá estabelecer uma justificativa clara para seu uso e fornecer uma estrutura para implementação generalizada que beneficiará as mulheres em todo o país.