Frauen werden darüber aufgeklärt, je nach Risikomaß ein Screening durchzuführen (Wisdom Study) (WISDOM)

Seit fast 30 Jahren sind jährliche Mammographien für Frauen über 40 ein Eckpfeiler der US-Strategie zur Reduzierung der Brustkrebssterblichkeit. Eine Reihe von Fortschritten im Verständnis der Brustkrebsbiologie und des Screenings im Allgemeinen haben zu Forderungen nach einer Überarbeitung und Verbesserung nationaler Screening-Strategien geführt (Esserman et al., 2014). Im Jahr 2009 führte die US Preventive Services Task Force (USPSTF) Änderungen an den Screening-Richtlinien ein und empfahl, die jährlichen Mammographien für alle Frauen im Alter von 40 bis 75 Jahren durch ein alle zwei Jahre stattfindendes Screening für Frauen im Alter von 50 bis 75 Jahren zu ersetzen und das Screening in den 40ern individuell zu gestalten Berücksichtigung des Patientenkontexts, einschließlich der Werte des Patienten hinsichtlich spezifischer Vorteile und Nachteile. Obwohl diese Empfehlungen auf einer gründlichen Durchsicht der wissenschaftlichen Literatur basieren, lösen sie weiterhin Debatten aus und die wissenschaftliche Meinung über die Wirksamkeit des jährlichen Screenings ist stark geteilt. Einerseits argumentiert die Gemeinschaft der Radiologie und Geburtshilfe/Gynäkologie, dass jährliche Mammographien ab dem 40. Lebensjahr die Rate an Intervallkrebserkrankungen senken. Andererseits glauben Hausärzte und andere Spezialisten, dass ein jährliches Screening zu mehr falsch-positiven Ergebnissen und unnötigen Behandlungen führt und dass ein gezielterer Ansatz zu weniger falsch-positiven Ergebnissen und weniger Überdiagnosen führen könnte, ohne die Zahl der Intervallkrebserkrankungen zu erhöhen. Tatsächlich wird geschätzt, dass die Hälfte der Frauen im Laufe der zehnjährigen jährlichen Vorsorgeuntersuchung ein falsch positives Ergebnis erhält und dass bis zu 20 % aller Brustkrebserkrankungen möglicherweise überdiagnostiziert werden. Seit 2009 hat sich diese Debatte verschärft, das System gelähmt und alle Bemühungen zunichte gemacht, das Screening zu ändern oder zu verbessern. Das Endergebnis ist, dass Frauen frustriert und verwirrt sind und einige das Screening ganz eingestellt haben.

Trotz eines erheblich verbesserten Verständnisses des Brustkrebsrisikos ist das einzige Kriterium, das zur Festlegung der Screening-Empfehlungen einer Frau herangezogen wird, ihr Alter (und der BRCA-Status, sofern bekannt). Es stehen jedoch Risikomodelle zur Verfügung, die die persönliche und familiäre Vorgeschichte von Brusterkrankungen, endokrinen Belastungen usw. berücksichtigen Brustdichte zur Beurteilung des Brustkrebsrisikos (Constantino et al., 1999; Parmigiani et al., 1998; Tyrer et al., 2004; Claus et al., 2001; Ozanne et al., 2003). In jüngster Zeit wurden auch bestimmte genetische Mutationen und häufige genetische Varianten (Einzelnukleotid-Polymorphismen oder SNPs) als Prädiktoren bestätigt (Darabi et al., 2012). Daher haben Fortschritte in diesem Verständnis der Brustkrebsbiologie, Risikobewertung und Bildgebung die Schaffung besserer Instrumente und ausreichend Wissen ermöglicht, um den einheitlichen Ansatz für das Screening zu ersetzen und ein neues, personalisiertes Modell zu implementieren; eine, die Empfehlungen dazu gibt, wann man anfangen sollte, wann man aufhören sollte und wie oft man ein Screening durchführen sollte, die auf gut charakterisierten Risikomaßen basieren.

Die Forscher schlagen vor, einen transformativen, evidenzbasierten Ansatz für das Brust-Screening zu testen, der Frauen über ihr tatsächliches Risiko aufklärt und Screening-Empfehlungen auf sie als Einzelpersonen zuschneidet. Im Rahmen des Athena Breast Health Network wird die Studie ein umfassendes, patientenzentriertes risikobasiertes Screening mit einem jährlichen Screening für Frauen ab dem 40. Lebensjahr vergleichen. Die umfassende Risikobewertung basiert auf einem weithin anerkannten Risikomodell, dem Modell des Breast Cancer Surveillance Consortium, das endokrine Expositionen, Familienanamnese und Brustdichte sowie zusätzliche genomische Risikofaktoren umfasst, darunter seltene und ungewöhnliche Allele für die Anfälligkeit für Brustkrebs und mehr häufige und kürzlich validierte Einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs), die kumulativ erheblich zum individuellen Risiko einer Frau beitragen können. Der personalisierte Ansatz der Studie empfiehlt ein Alter für den Beginn und das Ende des Screenings sowie eine Häufigkeit basierend auf dem individuellen Risiko. Frauen mit dem höchsten Risiko werden stärker überwacht als Frauen mit dem geringsten Risiko, wobei die Untergrenze den von der USPSTF empfohlenen Richtlinien entspricht. Auf diese Weise wird die Studie den größten Aufwand auf diejenigen richten, die am wahrscheinlichsten an der Krankheit erkranken.

In enger Zusammenarbeit mit Patientenvertretern wurde die Studie als 5-jährige, präferenztolerante, randomisierte, kontrollierte Studie mit 65.000 Patienten konzipiert, bei der ein risikobasiertes Screening im Vergleich zu einem jährlichen Screening durchgeführt wird. Personen, denen die Möglichkeit einer Zuordnung zu einem bestimmten Arm in der randomisierten Kohorte unangenehm ist, können an der selbst zugewiesenen Beobachtungskohorte teilnehmen, ein Beispiel für den pragmatischen Ansatz. Es wird erwartet, dass die Gesamtzahl der Frauen in beiden Kohorten 100.000 Frauen beträgt. Eine breite Gruppe von Interessenvertretern hat an der Ausarbeitung dieses Ansatzes mitgewirkt, darunter Befürworter, Kostenträger, das gesamte Spektrum medizinischer Spezialisten und Erstversorger sowie Forscher, die im gesamten Athena-Netzwerk an der Brustkrebsvorsorge beteiligt sind, Technologiepartner und das Büro des Präsidenten University of California und politische Entscheidungsorganisationen.

Die Studie geht davon aus, dass das risikobasierte Screening eine Verbesserung gegenüber dem jährlichen Screening darstellt, da es genauso sicher und weniger krankhaft ist, mehr Krebsprävention ermöglicht, weniger stressig ist und von Frauen aufgrund eines besseren Verständnisses ihres persönlichen Risikos leichter akzeptiert wird.

Das Athena Breast Health Network wurde in den fünf medizinischen Zentren der University of California gegründet, um einen neuen, harmonisierten Ansatz für die Prävention, Früherkennung und Behandlung von Brustkrebs zu entwickeln. Athena gehört zu den wenigen Zentren in Nordamerika, die Technologie nutzen, um die Risikobewertung in das Brust-Screening zu integrieren. Die Forscher haben einen Kader von „Brustgesundheitsspezialisten“ zusammengestellt, die Frauen in Bezug auf Risiken und Prävention beraten und unterstützen. Derzeit gibt es 100.000 registrierte Athena-Teilnehmer mit 30.000 neuen Patienten pro Jahr, Tendenz steigend durch die Hinzufügung von Sanford Health, einem der größten ländlichen Gesundheitsnetzwerke des Landes. Die primäre Forschungsaufgabe von Athena besteht darin, Probleme anzugehen, die einen bevölkerungsbasierten Ansatz erfordern, und Lösungen in die klinische Praxis umzusetzen. Athena ist hervorragend positioniert, um die Vorsorgekontroverse anzugehen und Frauen neues Vertrauen in Entscheidungen über ihre Brustgesundheit zu geben. Das risikobasierte Screening auf Brustkrebs ist genau der fortschrittliche, evidenzbasierte Ansatz der Medizin, der im „Path to Personalized Medicine“ des NIH und der FDA beschrieben wird. Wenn sich diese Hypothesen als richtig erweisen, kann diese Studie eine klare Rechtfertigung für ihren Einsatz liefern und einen Rahmen für eine umfassende Umsetzung bieten, die Frauen im ganzen Land zugute kommt.