Vrouwen geïnformeerd om te screenen afhankelijk van risicometingen (wijsheidsstudie) (WISDOM)

Al bijna 30 jaar vormen jaarlijkse mammografieën voor vrouwen boven de 40 een hoeksteen van de Amerikaanse strategie om de sterfte aan borstkanker terug te dringen. Een aantal vorderingen in het begrip van de biologie van borstkanker, en screening in het algemeen, hebben geleid tot oproepen om de nationale screeningstrategieën te herzien en te verbeteren (Esserman et al., 2014). In 2009 voerde de US Preventive Services Task Force (USPSTF) wijzigingen door in de richtlijnen voor screening, waarbij werd aanbevolen dat jaarlijkse mammografieën voor alle vrouwen van 40-75 jaar worden vervangen door tweejaarlijkse screening voor vrouwen van 50-75 jaar, en dat screening in de jaren 40 wordt geïndividualiseerd door rekening houdend met de context van de patiënt, inclusief de waarden van de patiënt met betrekking tot specifieke voor- en nadelen. Ondanks dat ze gebaseerd zijn op een grondige bestudering van de wetenschappelijke literatuur, blijven deze aanbevelingen tot discussie leiden en zijn de wetenschappelijke meningen over de effectiviteit van jaarlijkse screening sterk verdeeld. Aan de ene kant betoogt de radiologie- en verloskunde/gynaecologische gemeenschap dat jaarlijkse mammogrammen vanaf 40 jaar het aantal intervalkankers verminderen. Anderzijds menen huisartsen en andere specialisten dat jaarlijkse screening leidt tot meer fout-positieven en onnodige behandelingen en dat een gerichtere aanpak zou kunnen leiden tot minder fout-positieven en minder overdiagnoses zonder dat het aantal intervalkankers toeneemt. Er wordt zelfs geschat dat de helft van de vrouwen na 10 jaar jaarlijkse screening een vals-positieve terugroepactie krijgt en dat maar liefst 20% van alle borstkankers overgediagnosticeerd zou kunnen zijn. Sinds 2009 is dit debat geïntensiveerd, waardoor het systeem verlamd raakt en alle pogingen om screening te veranderen of te verbeteren worden gedwarsboomd. Het eindresultaat is dat vrouwen gefrustreerd en verward zijn, en sommigen zijn helemaal gestopt met screenen.

Ondanks een enorm verbeterd inzicht in het risico op borstkanker, is haar leeftijd (en BRCA-status indien bekend) het enige criterium dat wordt gebruikt om de screeningsaanbevelingen van een vrouw vast te stellen, maar er zijn risicomodellen beschikbaar die rekening houden met de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van borstaandoeningen, endocriene blootstellingen en borstdichtheid om het risico op borstkanker te beoordelen (Constantino, et al., 1999; Parmigiani, et al., 1998; Tyrer, et al., 2004; Claus, et al., 2001; Ozanne, et al., 2003). Recentelijk zijn ook bepaalde genetische mutaties en veelvoorkomende genetische varianten (single nucleotide polymorphisms of SNP's) bevestigde voorspellers (Darabi, et al., 2012). Daarom hebben vorderingen in dit begrip van de biologie van borstkanker, risicobeoordeling en beeldvorming het mogelijk gemaakt om betere hulpmiddelen en voldoende kennis te creëren om de one-size-fits-all benadering van screening te vervangen en om een ​​nieuw, gepersonaliseerd model te implementeren; een die aanbevelingen geeft over wanneer te starten, wanneer te stoppen en hoe vaak te screenen, afhankelijk van goed gekarakteriseerde risicometingen.

De onderzoekers stellen voor om een ​​transformationele evidence-based benadering van borstscreening te testen die vrouwen informeert over hun werkelijke risico's en screeningsaanbevelingen afstemt op hen als individuen. Binnen het Athena Breast Health Network zal de studie uitgebreide, patiëntgerichte risicogebaseerde screening vergelijken met jaarlijkse screening voor vrouwen vanaf 40 jaar. De uitgebreide risicobeoordeling is gebaseerd op een algemeen aanvaard risicomodel, het model van het Breast Cancer Surveillance Consortium, dat rekening houdt met endocriene blootstelling, familiegeschiedenis en borstdensiteit, met aanvullende genomische risicofactoren, waaronder zeldzame en ongebruikelijke allelen die vatbaar zijn voor borstkanker en meer veelvoorkomende en recentelijk gevalideerde single nucleotide polymorphisms (SNP's) die cumulatief significant kunnen bijdragen aan het individuele risico van een vrouw. De gepersonaliseerde benadering van de studie zal een leeftijd aanbevelen om screening te starten en te stoppen, evenals een frequentie op basis van individueel risico. Vrouwen met het hoogste risico krijgen meer toezicht dan vrouwen met het laagste risico, waarbij de ondergrens de door USPSTF aanbevolen richtlijnen zijn. Op deze manier zal het onderzoek zich het meest richten op degenen die de meeste kans hebben om de ziekte te ontwikkelen.

In nauwe samenwerking met pleitbezorgers van patiënten is de studie opgezet als een 5 jaar durende, voorkeurtolerante, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met 65.000 patiënten van op risico gebaseerde versus jaarlijkse screening. Individuen die zich niet op hun gemak voelen bij de mogelijkheid om te worden toegewezen aan een bepaalde arm in het gerandomiseerde cohort, kunnen deelnemen aan het zelf toegewezen observatiecohort, een voorbeeld van de gekozen pragmatische aanpak. De totale opbouw is naar verwachting 100.000 vrouwen in beide cohorten. Een brede groep belanghebbenden heeft deelgenomen aan het opstellen van deze aanpak, waaronder advocaten, betalers, het hele scala van medisch specialisten en eerstelijnszorgverleners en onderzoekers die betrokken zijn bij borstkankerscreening in het hele Athena-netwerk, technologiepartners, het kabinet van de president bij de University of California, en beleidsvormende organisaties.

De studie veronderstelt dat op risico gebaseerde screening een verbetering zal zijn ten opzichte van jaarlijkse screening omdat het net zo veilig en minder morbide is, meer kankerpreventie mogelijk maakt, minder stressvol is en gemakkelijker door vrouwen wordt geaccepteerd als gevolg van een beter begrip van hun persoonlijk risico.

Het Athena Breast Health Network is opgericht in de 5 medische centra van de Universiteit van Californië om een ​​nieuwe, geharmoniseerde benadering van de preventie, screening en behandeling van borstkanker te ontwikkelen. Athena is een van de weinige centra in Noord-Amerika die technologie gebruikt om risicobeoordeling te integreren in borstonderzoek. De onderzoekers hebben een kader van "borstgezondheidsspecialisten" ontwikkeld die vrouwen adviseren en ondersteunen op het gebied van risico's en preventie. Er zijn momenteel 100.000 geregistreerde Athena-deelnemers, met 30.000 nieuwe patiënten per jaar en groeiend met de toevoeging van Sanford Health, een van de grootste landelijke gezondheidsnetwerken in het land. De primaire onderzoeksmissie van Athena is het aanpakken van problemen die een op de bevolking gebaseerde benadering vereisen en het vertalen van oplossingen naar de klinische praktijk. Athena bevindt zich in een unieke positie om de controverse over screening aan te pakken en vrouwen opnieuw vertrouwen te geven in beslissingen over de gezondheid van hun borsten. Op risico gebaseerde screening voor borstkanker is precies de geavanceerde, evidence-based benadering van geneeskunde die wordt beschreven in de "Path to Personalised Medicine" van de NIH en de FDA. Als deze hypothesen juist blijken te zijn, zal deze studie een duidelijke rechtvaardiging kunnen geven voor het gebruik ervan, en een raamwerk bieden voor wijdverbreide implementatie waar vrouwen in het hele land baat bij zullen hebben.