Женщин проинформировали о проведении скрининга в зависимости от показателей риска (исследование мудрости) (WISDOM)

В течение почти 30 лет ежегодные маммограммы для женщин старше 40 лет были краеугольным камнем стратегии США по снижению смертности от рака молочной железы. Ряд достижений в понимании биологии рака молочной железы и скрининга в целом привел к призывам пересмотреть и улучшить национальные стратегии скрининга (Esserman et al., 2014). В 2009 году Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) внесла изменения в руководящие принципы скрининга, рекомендуя заменить ежегодные маммограммы для всех женщин в возрасте 40-75 лет скринингом раз в два года для женщин в возрасте 50-75 лет, а скрининг в возрасте 40 лет должен быть индивидуализирован. принимая во внимание контекст пациента, включая ценности пациента в отношении конкретных преимуществ и вреда. Несмотря на то, что эти рекомендации основаны на тщательном обзоре научной литературы, они продолжают вызывать споры, и научные мнения об эффективности ежегодного скрининга сильно расходятся. С одной стороны, сообщество рентгенологов и акушеров-гинекологов утверждает, что ежегодные маммограммы, начинающиеся в 40 лет, снижают частоту интервальных раковых заболеваний. С другой стороны, врачи первичной медико-санитарной помощи и другие специалисты считают, что ежегодный скрининг приводит к большему количеству ложноположительных результатов и ненужному лечению, и что более целенаправленный подход может привести к меньшему количеству ложноположительных результатов и меньшему количеству гипердиагностики без увеличения числа интервальных раков. На самом деле было подсчитано, что половина женщин получит ложноположительный отзыв в течение 10 лет ежегодного скрининга и что до 20% всех случаев рака молочной железы могут быть гипердиагностированы. С 2009 года эти дебаты усилились, парализовав систему и сведя на нет любые попытки изменить или улучшить скрининг. Конечным результатом является то, что женщины расстроены и сбиты с толку, а некоторые вообще прекратили скрининг.

Несмотря на значительно улучшенное понимание риска рака молочной железы, единственным критерием, используемым для разработки рекомендаций по скринингу женщины, является ее возраст (и статус BRCA, если он известен), но существуют доступные модели риска, которые включают личный и семейный анамнез заболеваний молочной железы, эндокринные воздействия и плотность груди для оценки риска рака молочной железы (Константино и др., 1999; Пармиджани и др., 1998; Тайрер и др., 2004; Клаус и др., 2001; Озанн и др., 2003). Совсем недавно определенные генетические мутации и распространенные генетические варианты (однонуклеотидные полиморфизмы или SNP) также были подтверждены как предикторы (Darabi et al., 2012). Таким образом, достижения в понимании биологии рака молочной железы, оценки риска и визуализации позволили создать более совершенные инструменты и достаточные знания, чтобы заменить универсальный подход к скринингу и внедрить новую персонализированную модель; тот, который дает рекомендации о том, когда начинать, когда останавливаться и как часто проводить скрининг, который зависит от хорошо охарактеризованных показателей риска.

Исследователи предлагают протестировать трансформационный основанный на фактических данных подход к скринингу груди, который информирует женщин об их реальном риске и адаптирует рекомендации по скринингу для них как личностей. В рамках сети здоровья груди Athena исследование будет сравнивать комплексный, ориентированный на пациента скрининг на основе риска с ежегодным скринингом для женщин, начиная с 40 лет. Всесторонняя оценка риска основана на широко принятой модели риска, модели Консорциума по наблюдению за раком молочной железы, которая включает эндокринные воздействия, семейный анамнез и плотность молочной железы, с дополнительными геномными факторами риска, которые включают редкие и необычные основные аллели предрасположенности к раку молочной железы, а также многое другое. распространенные и недавно подтвержденные полиморфизмы одиночных нуклеотидов (SNP), которые в совокупности могут вносить значительный вклад в индивидуальный риск для женщин. Индивидуальный подход исследования будет рекомендовать возраст для начала и прекращения скрининга, а также частоту, основанную на индивидуальном риске. Женщины с самым высоким риском будут подвергаться большему наблюдению, чем женщины с самым низким риском, где нижняя граница соответствует рекомендациям USPSTF. Таким образом, в исследовании основное внимание будет сосредоточено на тех, кто с наибольшей вероятностью может заболеть.

В тесном сотрудничестве с защитниками прав пациентов исследование было разработано как 5-летнее рандомизированное контролируемое испытание с 65 000 пациентов, основанное на предпочтениях, по сравнению с ежегодным скринингом. Лица, которым не нравится возможность быть назначенными в определенную группу в рандомизированной когорте, могут участвовать в самостоятельно назначенной наблюдательной когорте, что является примером принятого прагматичного подхода. Ожидается, что общее количество женщин в обеих когортах составит 100 000 человек. В разработке этого подхода участвовала широкая группа заинтересованных сторон, в том числе сторонники, плательщики, весь спектр медицинских специалистов и поставщиков первичной медико-санитарной помощи, а также исследователи, занимающиеся скринингом рака молочной железы во всей сети Athena Network, технологические партнеры, канцелярия президента в Калифорнийский университет и организации, определяющие политику.

В исследовании выдвигается гипотеза о том, что скрининг, основанный на оценке риска, будет лучше ежегодного скрининга, поскольку он будет таким же безопасным, менее болезненным, позволит лучше предотвращать рак, менее стрессовым и более охотно воспринимаемым женщинами в результате лучшего понимания их личного риска.

Сеть здоровья груди Athena была создана в 5 медицинских центрах Калифорнийского университета для разработки нового согласованного подхода к профилактике, скринингу и лечению рака молочной железы. Athena является одним из немногих центров в Северной Америке, использующих технологию для интеграции оценки рисков в скрининг молочной железы. Исследователи разработали группу «специалистов по здоровью груди», которые консультируют женщин и поддерживают их в отношении риска и профилактики. В настоящее время в Athena зарегистрировано 100 000 участников, с 30 000 новых пациентов в год, число которых растет с добавлением Sanford Health, одной из крупнейших сельских сетей здравоохранения в стране. Основной исследовательской миссией Athena является решение проблем, требующих популяционного подхода, и внедрение решений в клиническую практику. Athena имеет уникальную возможность разрешить споры о скрининге и дать женщинам новую уверенность в принятии решений о здоровье их груди. Скрининг рака молочной железы, основанный на оценке риска, — это именно тот передовой, основанный на доказательствах подход к медицине, который описан в «Пути к персонализированной медицине» Национального института здравоохранения и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Если эти гипотезы окажутся верными, это исследование сможет установить четкое обоснование его использования и обеспечить основу для широкого внедрения, которое принесет пользу женщинам по всей стране.