Riociguat versus angioplastie pulmonaire par ballonnet dans l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique non opérable (RACE)

Critère d'intégration:

• 18 à 80 ans à la visite 1
• Patients CTEPH considérés comme non opérables mais éligibles à une angioplastie pulmonaire par ballonnet et riociguat par la réunion pluridisciplinaire, avec résistance vasculaire pulmonaire > 320 dyn.sec.cm-5 et PAP moyenne > 25 mmHg et PWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) ≤ 15 mmHg mesuré au moins 3 mois après le début de l'anticoagulation complète. Si le patient est traité par de nouveaux anticoagulants oraux, les NOAC, (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), le traitement doit être basculé sur un antagoniste de la vitamine K (AVK).
• Le diagnostic d'HPTEC doit avoir été établi sur la base de 2 des 3 méthodes suivantes avant l'entrée dans l'étude : scintigraphie de ventilation-perfusion, angiographie pulmonaire, tomodensitométrie spiralée.
• Le diagnostic d'inopérabilité doit avoir été établi sur la base d'un scanner spiralé et/ou d'une angiographie pulmonaire avant l'entrée dans l'étude.
• Les traitements non spécifiques qui peuvent également être utilisés pour le traitement de l'hypertension pulmonaire (HTP) tels que les anticoagulants oraux, les diurétiques, les digitaliques, les inhibiteurs calciques ou la supplémentation en oxygène sont autorisés. Cependant, le traitement avec des anticoagulants doit avoir été commencé au moins 3 mois avant la visite 1.
• Les traitements spécifiques de l'HTP (bosentan, ambrisentan, macitentan, sildénafil, tadalafil, époprosténol, tréprostinil, iloprost) ne sont pas autorisés lors de la visite 1.
• Les patients qui remplissent les critères d'une oxygénothérapie supplémentaire à long terme (PaO2 < 55 mmHg au repos) doivent être suffisamment alimentés avant l'entrée dans l'étude. La quantité d'oxygène supplémentaire et la méthode d'administration doivent être stables pendant au moins un mois avant la visite 1.
• Les résultats du cathétérisme cardiaque droit pour le diagnostic définitif d'HTP ne doivent pas dater de plus de 6 semaines lors de la visite 1 (seront considérés comme des valeurs de référence), doivent avoir été mesurés après au moins 3 mois d'anticoagulation complète et doivent avoir été mesurés dans le centre participant dans des conditions standardisées.
• Les femmes sans potentiel de procréer définies comme les femmes ménopausées âgées de 55 ans ou plus, les femmes avec une ligature bilatérale des trompes, les femmes avec une ovarectomie bilatérale et les femmes avec une hystérectomie peuvent être incluses dans l'étude. Les femmes en âge de procréer ne peuvent être incluses dans l'étude que si un test sérologique de grossesse est négatif et qu'une combinaison de préservatifs avec une méthode de contraception sûre et hautement efficace est utilisée.
• Patients capables de comprendre et de suivre les instructions et capables de participer à l'étude pendant toute la période.
• Les patients doivent avoir donné leur consentement éclairé écrit pour participer à l'étude après avoir reçu des informations préalables adéquates et avant toute procédure spécifique à l'étude.

Critère d'exclusion:

• Participation à un autre essai clinique au cours des 3 mois précédents.
• Femmes enceintes, ou allaitantes, ou femmes en âge de procréer n'utilisant pas une combinaison de préservatifs et d'une méthode de contraception sûre et très efficace (contraception hormonale avec implants ou contraceptifs oraux, dispositifs intra-utérins).
• Patients présentant un trouble médical, une condition ou des antécédents de nature à nuire à la capacité du patient à participer ou à terminer cette étude de l'avis de l'investigateur.
• Patients présentant des troubles médicaux sous-jacents et une espérance de vie prévue inférieure à 2 ans (par exemple, maladie cancéreuse active avec masse tumorale localisée et/ou métastasée).
• Patients ayant des antécédents de réaction sévère de type allergique à l'administration intravasculaire de produit de contraste iodé (y compris œdème diffus ou œdème facial avec dyspnée, érythème diffus avec hypotension, œdème laryngé avec stridor et/ou hypoxie, bronchospasme, choc anaphylactique avec hypotension et tachycardie)
• Maladie pulmonaire obstructive ou restrictive importante (volume expiratoire maximal < 60 % prévu et/ou capacité pulmonaire totale < 70 % prévu).
• Insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C)
• Insuffisance cardiaque gauche avec une fraction d'éjection inférieure à 40 %
• Maladie coronarienne grave avérée ou soupçonnée (patients symptomatiques de classe 2 à 4 de la classification de la Société canadienne de cardiologie pour l'angine de poitrine et/ou nécessitant des nitrates et/ou un infarctus du myocarde au cours des 3 derniers mois précédant la visite 1).
• Insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire ≤ 30mL/min ex. calculé selon la formule de Cockcroft).
• Patient non couvert par la sécurité sociale

Critères de non inclusion liés au traitement par riociguat :

• Patients atteints d'une maladie pulmonaire interstitielle importante sur la tomodensitométrie à haute résolution (HRCT)
• Patients présentant une hypersensibilité au riociguat ou à l'un des excipients.

• Traitement avec :

  • Inhibiteurs de la PDE-5 (par exemple, sildénafil ou tadalafil)
  • PAS de donneurs (ex. Nitrates)
• Inhibiteurs puissants du cytochrome P450 multivoies (CYP) et de la glycoprotéine P (P-gp) / protéine de résistance au cancer du sein (BCRP) tels que les antimycotiques azolés (par ex. kétoconazole, itraconazole) ou des inhibiteurs de la protéase du VIH (par ex. ritonavir)
• Pression artérielle systolique <95mmHg
• Patients ayant des antécédents d'hémoptysie menaçant le pronostic vital (> 100 ml en 24 h) ou ayant déjà subi une embolisation artérielle bronchique pour hémoptysie

Critères de non inclusion liés au BPA :

• Les patients qui ne pouvaient pas rester en décubitus dorsal pendant au moins 120 min pour quelque raison que ce soit.

Pathologie CTEPH très distale sans sténose, toiles ou fentes au scanner et maladie CTEPH avec occlusions complètes prédominantes des artères segmentaires ou sous-segmentaires (définies par la réunion pluridisciplinaire)