Riociguat versus angioplastia pulmonar con balón en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no operable (RACE)

Criterios de inclusión:

• 18 a 80 años de edad en la Visita 1
• Pacientes con HPTEC considerados no operables pero elegibles para angioplastia pulmonar con balón y riociguat por la reunión multidisciplinar, con resistencia vascular pulmonar > 320 din.seg.cm-5 y PAP media > 25 mmHg y PWP (Pulmonary Capilar Pressure) ≤ 15 mmHg medido al menos 3 meses después del inicio de la anticoagulación completa. Si el paciente es tratado con nuevos fármacos anticoagulantes orales, NOAC's, (rivaroxabán, apixabán, dabigatrán), se debe cambiar el tratamiento a antagonistas de la vitamina K (AVK).
• El diagnóstico de HPTEC debe haberse establecido en base a 2 de los 3 métodos siguientes antes de ingresar al estudio: gammagrafía de ventilación-perfusión, angiografía pulmonar, tomografía computarizada espiral.
• El diagnóstico de inoperabilidad debe haberse establecido en base a una tomografía computarizada helicoidal y/o una angiografía pulmonar antes de ingresar al estudio.
• Se permiten tratamientos no específicos que también pueden usarse para el tratamiento de la hipertensión pulmonar (HP), como anticoagulantes orales, diuréticos, digitálicos, bloqueadores de los canales de calcio o suplementos de oxígeno. Sin embargo, el tratamiento con anticoagulantes debe haberse iniciado al menos 3 meses antes de la Visita 1.
• No se permiten tratamientos específicos de PH (bosentan, ambrisentan, macitentan, sildenafil, tadalafil, epoprostenol, treprostinil, iloprost) en la Visita 1.
• Los pacientes que cumplen los criterios para una oxigenoterapia suplementaria a largo plazo (PaO2 < 55 mmHg en reposo) deben recibir suficiente suministro antes de ingresar al estudio. La cantidad de oxígeno suplementario y el método de administración deben ser estables durante al menos un mes antes de la Visita 1.
• Los resultados del cateterismo del corazón derecho para el diagnóstico definitivo de HP no deben tener más de 6 semanas en la Visita 1 (se considerarán como valores iniciales), deben haberse medido después de al menos 3 meses de anticoagulación completa y deben haberse medido en el centro participante en condiciones estandarizadas.
• Se pueden incluir en el estudio mujeres sin potencial fértil definidas como mujeres posmenopáusicas de 55 años o más, mujeres con ligadura de trompas bilateral, mujeres con ovarectomía bilateral y mujeres con histerectomía. Las mujeres en edad fértil pueden ser incluidas en el estudio solo si una prueba de embarazo serológica es negativa y se utiliza una combinación de preservativos con un método anticonceptivo seguro y altamente eficaz.
• Pacientes que puedan comprender y seguir las instrucciones y que puedan participar en el estudio durante todo el período.
• Los pacientes deben haber dado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio después de haber recibido información previa adecuada y antes de cualquier procedimiento específico del estudio.

Criterio de exclusión:

• Participación en otro ensayo clínico durante los 3 meses anteriores.
• Mujeres embarazadas, en período de lactancia o en edad fértil que no utilicen una combinación de preservativos y un método anticonceptivo seguro y altamente eficaz (anticoncepción hormonal con implantes o anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos).
• Pacientes con un trastorno médico, afección o antecedentes que, en opinión del investigador, perjudiquen la capacidad del paciente para participar o completar este estudio.
• Pacientes con trastornos médicos subyacentes y una esperanza de vida prevista inferior a 2 años (p. ej., cáncer activo con masa tumoral localizada y/o metastásica).
• Pacientes con antecedentes de reacción de tipo alérgico grave a la administración intravascular de medios de contraste yodados (incluyendo edema difuso o edema facial con disnea, eritema difuso con hipotensión, edema laríngeo con estridor y/o hipoxia, broncoespasmo, shock anafiláctico con hipotensión y taquicardia)
• Enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva significativa (volumen espiratorio forzado < 60 % previsto y/o capacidad pulmonar total < 70 % previsto).
• Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)
• Insuficiencia cardíaca izquierda con una fracción de eyección inferior al 40%
• Enfermedad arterial coronaria grave comprobada o sospechada (pacientes sintomáticos con clasificación de angina de la clase 2-4 de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, y/o que requieren nitratos, y/o infarto de miocardio en los últimos 3 meses antes de la visita 1).
• Insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular ≤ 30 ml/min, por ejemplo, calculada según la fórmula de Cockcroft).
• Paciente no cubierto por el servicio de seguridad social

Criterios de no inclusión relacionados con el tratamiento por riociguat:

• Pacientes con enfermedad pulmonar intersticial significativa en tomografía computarizada de alta resolución (TCAR)
• Pacientes con hipersensibilidad al riociguat oa alguno de los excipientes.

• Tratamiento con :

  • Inhibidores de PDE-5 (por ejemplo, Sildenafil o Tadalafil)
  • NO donantes (por ejemplo, nitratos)
• Inhibidores potentes del citocromo P450 (CYP) y de la glicoproteína P (P-gp)/proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP) de múltiples vías, como los antimicóticos azoles (p. ketoconazol, itraconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. ritonavir)
• Presión arterial sistólica <95 mmHg
• Pacientes con antecedente de hemoptisis potencialmente mortal (>100 ml en 24 h) o que hayan sido sometidos previamente a embolización arterial bronquial por hemoptisis

Criterios de no inclusión relacionados con BPA:

• Pacientes que no pudieron permanecer en posición supina durante al menos 120 min por cualquier motivo.

Enfermedad de HPTEC muy distal sin estenosis, membranas o hendiduras en la tomografía computarizada y enfermedad de HPTEC con oclusiones completas predominantes de arterias segmentarias o subsegmentarias (definidas por la reunión multidisciplinaria)