Riociguat versus angioplastica polmonare con palloncino nell'ipertensione polmonare tromboembolica cronica non operabile (RACE)

Criterio di inclusione:

• Età compresa tra 18 e 80 anni alla Visita 1
• Pazienti CTEPH considerati non operabili ma eleggibili per angioplastica polmonare con palloncino e riociguat dalla riunione multidisciplinare, con resistenza vascolare polmonare > 320 dyn.sec.cm-5 e PAP media > 25 mmHg e PWP (Pulmonary capiillary Wedge Pressure) ≤ 15 mmHg misurato almeno 3 mesi dopo l'inizio della terapia anticoagulante completa. Se il paziente è trattato con nuovi farmaci anticoagulanti orali, NAO (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), il trattamento deve essere sostituito con l'antagonista della vitamina K (VKA).
• La diagnosi di CTEPH deve essere stata stabilita sulla base di 2 dei 3 seguenti metodi prima dell'ingresso nello studio: scansione ventilazione-perfusione, angiografia polmonare, scansione TC spirale.
• La diagnosi di inoperabilità deve essere stata stabilita sulla base della scansione TC spirale e/o dell'angiografia polmonare prima dell'ingresso nello studio.
• Sono consentiti trattamenti non specifici che possono essere utilizzati anche per il trattamento dell'ipertensione polmonare (PH) come anticoagulanti orali, diuretici, digitale, calcio-antagonisti o supplementazione di ossigeno. Tuttavia il trattamento con anticoagulanti deve essere iniziato almeno 3 mesi prima della Visita 1.
• Trattamenti specifici per IP (bosentan, ambrisentan, macitentan, sildenafil, tadalafil, epoprostenol, treprostinil, iloprost) non sono consentiti alla Visita 1.
• I pazienti che soddisfano i criteri per un'ossigenoterapia supplementare a lungo termine (PaO2 <55 mmHg a riposo) devono essere forniti in misura sufficiente prima dell'ingresso nello studio. La quantità di ossigeno supplementare e il metodo di somministrazione devono essere stabili per almeno un mese prima della Visita 1.
• I risultati del cateterismo del cuore destro per la diagnosi definitiva di IP non devono essere più vecchi di 6 settimane alla Visita 1 (saranno considerati come valori basali), devono essere stati misurati dopo almeno 3 mesi di terapia anticoagulante completa e devono essere stati misurati nel centro partecipante a condizioni standardizzate.
• Le donne senza potenziale fertile definite come donne in postmenopausa di età pari o superiore a 55 anni, donne con legatura delle tube bilaterale, donne con ovarectomia bilaterale e donne con isterectomia possono essere incluse nello studio. Le donne in età fertile possono essere incluse nello studio solo se un test di gravidanza sierologico è negativo e viene utilizzata una combinazione di preservativi con un metodo contraccettivo sicuro e altamente efficace.
• Pazienti in grado di comprendere e seguire le istruzioni e che sono in grado di partecipare allo studio per l'intero periodo.
• I pazienti devono aver dato il proprio consenso informato scritto a partecipare allo studio dopo aver ricevuto adeguate informazioni precedenti e prima di qualsiasi procedura specifica dello studio.

Criteri di esclusione:

• Partecipazione a un altro studio clinico nei 3 mesi precedenti.
• Donne incinte, donne che allattano o donne in età fertile che non utilizzano una combinazione di preservativi e un metodo contraccettivo sicuro ed altamente efficace (contraccezione ormonale con impianti o contraccettivi orali, dispositivi intrauterini).
• Pazienti con un disturbo medico, una condizione o una storia di tale che, secondo l'opinione dello sperimentatore, comprometterebbe la capacità del paziente di partecipare o completare questo studio.
• Pazienti con patologie mediche di base e aspettativa di vita prevista inferiore a 2 anni (ad es. malattia tumorale attiva con massa tumorale localizzata e/o metastatizzata).
• Pazienti con anamnesi di grave reazione di tipo allergico alla somministrazione intravascolare di mezzi di contrasto iodati (compresi edema diffuso o edema facciale con dispnea, eritema diffuso con ipotensione, edema laringeo con stridore e/o ipossia, broncospasmo, shock anafilattico con ipotensione e tachicardia)
• Malattia polmonare ostruttiva o restrittiva significativa (volume espiratorio forzato <60% del previsto e/o capacità polmonare totale <70% del previsto).
• Compromissione epatica grave (Child-Pugh C)
• Scompenso cardiaco sinistro con frazione di eiezione inferiore al 40%
• Malattia coronarica grave comprovata o sospetta (pazienti sintomatici con classe 2-4 di classificazione dell'angina della Canadian Cardiovascular Society e/o che richiedono nitrati e/o infarto del miocardio negli ultimi 3 mesi prima della visita 1).
• Grave insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare ≤ 30 ml/min, ad esempio calcolata sulla base della formula di Cockcroft).
• Paziente non coperto dal servizio previdenziale

Criteri di non inclusione relativi al trattamento con riociguat:

• Pazienti con malattia polmonare interstiziale significativa alla tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT)
• Pazienti con ipersensibilità a riociguat o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

• Trattamento con:

  • Inibitori della PDE-5 (es. Sildenafil o Tadalafil)
  • NO donatori (es. Nitrati)
• Forti inibitori multivia del citocromo P450 (CYP) e della glicoproteina P (P-gp)/della proteina di resistenza del cancro al seno (BCRP) come gli antimicotici azolici (ad es. ketoconazolo, itraconazolo) o inibitori della proteasi dell'HIV (ad es. ritonavir)
• Pressione arteriosa sistolica <95 mmHg
• Pazienti con una storia di emottisi pericolosa per la vita (>100 ml in 24 h) o che sono stati precedentemente sottoposti a embolizzazione dell'arteria bronchiale per emottisi

Criteri di non inclusione relativi al BPA:

• Pazienti che non potevano rimanere in posizione supina per almeno 120 minuti per qualsiasi motivo.

Malattia CTEPH molto distale senza stenosi, ragnatele o fessure alla TC e malattia CTEPH con occlusioni complete predominanti delle arterie segmentali o subsegmentali (definite dalla riunione multidisciplinare)