Analgésie rachidienne versus péridurale dans la chirurgie laparotomique du foie

La chirurgie hépatique est réalisée sous anesthésie générale. L'analgésie loco-régionale est généralement réalisée avant l'induction de l'anesthésie générale pour obtenir le meilleur contrôle de la douleur post-opératoire, en association avec l'administration intraveineuse d'analgésiques.

Pour la chirurgie laparotomique mineure (définie comme la résection de jusqu'à trois segments hépatiques), si elle n'est pas contre-indiquée, dans notre hôpital, l'analgésie loco-régionale est réalisée par la mise en place d'un cathéter péridural thoracique (T7-T8 ou T8-T9) dans lequel un un anesthésique local (généralement de la ropivacaïne) et un opioïde (généralement du sufentanil) sont administrés pendant les trois premiers jours postopératoires. Ceci est toujours considéré comme l'étalon-or pour la gestion de la douleur dans cette chirurgie. Dans notre institut, il existe un service dédié à la douleur aiguë (APS) pour la prise en charge de la douleur en période post-opératoire. L'APS est également responsable du suivi, de l'enregistrement et du traitement de tous les effets secondaires liés à la fois à la procédure et aux médicaments utilisés.

En chirurgie abdominale laparoscopique, au lieu de l'analgésie péridurale, si elle n'est pas contre-indiquée, une analgésie rachidienne avec de la morphine à faible dose avant l'induction de l'anesthésie générale est réalisée. Cette technique est en fait considérée comme efficace et sûre dans ce type de chirurgies.

Les investigateurs ont donc décidé de tester l'efficacité de la rachianesthésie versus l'analgésie péridurale pour la chirurgie hépatique mineure car la résection des segments antérieurs hépatiques est moins douloureuse qu'une chirurgie hépatique majeure car elle nécessite moins de manipulations hépatiques sans implication significative de la capsule de Glisson. Cela pourrait impliquer une moindre incidence des effets secondaires liés à la procédure tels que les maux de tête post-ponction durale ou les infections du site. De plus, la rachianesthésie peut permettre une mobilisation postopératoire plus précoce des patients et donc une sortie plus précoce de l'hôpital.

Dans cet essai contrôlé randomisé, les investigateurs visent donc à randomiser 40 patients consécutifs en 2 bras. Le groupe expérimental recevra une analgésie rachidienne (morphine 0,2 mg) pour le contrôle de la douleur postopératoire tandis que le groupe témoin recevra une analgésie péridurale (bolus de ropivacaïne 0,2 % 4-6 mL suivi d'une perfusion péridurale continue de ropivacaïne 0,2 % : 99 mL + sufentanil 50 mcg/mL : 1 mL).

La randomisation sera effectuée avec des enveloppes opaques fermées. Pendant la chirurgie, les patients seront surveillés comme d'habitude. Les pertes de sang peropératoires et l'administration de liquides seront enregistrées.

Les patients randomisés dans le groupe péridural ne recevront pas d'anesthésique local par le cathéter péridural pendant la phase de résection hépatique pour éviter une instabilité hémodynamique. Une fois la phase de résection hépatique terminée et le statut euvolémique récupéré, l'analgésie péridurale sera administrée comme mentionné précédemment.

Chez les patients du groupe rachidien, un bloc transversus abdominis plane (TAP) avec de la ropivacaïne 0,375 % 20 mL bilatéralement ou une infiltration chirurgicale de la plaie avec de la ropivacaïne 0,75 % 10-20 mL sera également effectué avant la récupération de l'anesthésie.

Dans les deux groupes, le contrôle de la douleur post-opératoire sera géré avec de l'acétaminophène intraveineux 1000 mg 40 minutes avant la fin de la chirurgie suivi de l'administration intraveineuse d'acétaminophène 1000 mg toutes les 8 heures et d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (kétorolac 30 mg) comme traitement de secours dans la période post-opératoire si non contre-indiqué.

Les patients seront suivis toutes les 24 heures jusqu'à l'obtention du statut "prêt à sortir" défini comme :

• alimentation orale appropriée;
• contrôle optimal de la douleur avec des médicaments administrés par voie orale;
• aptitude adéquate à la marche et aux soins personnels ;
• absence clinique, biologique et instrumentale de toute complication post-opératoire ;
• récupération de la fonction intestinale ;
• consentement du patient à la sortie.