Spinal kontra epidural analgesi vid laparotomisk leverkirurgi

Leveroperation utförs under narkos. Lokoregional analgesi utförs i allmänhet före induktion av allmän anestesi för att erhålla bästa postoperativa smärtkontroll, i samband med intravenös administrering av smärtstillande läkemedel.

För mindre laparotomisk kirurgi (definierad som resektion av upp till tre leversegment), om det inte är kontraindicerat, utförs lokalregional analgesi på vårt sjukhus genom placering av en thorax (T7-T8 eller T8-T9) epiduralkateter i vilken en lokalbedövningsmedel (vanligtvis ropivakain) och en opioid (vanligtvis sufentanil) administreras under de första tre postoperativa dagarna. Detta anses fortfarande vara guldstandarden för smärtbehandling i denna operation. På vårt institut finns en dedikerad akut smärttjänst (APS) för smärtbehandling under den postoperativa perioden. APS ansvarar också för att övervaka, registrera och behandla alla biverkningar relaterade till både ingreppet och de läkemedel som används.

Vid laparoskopisk bukkirurgi utförs istället för epidural analgesi, om inte kontraindicerat, spinal analgesi med låg dos morfin innan generell anestesiinduktion. Denna teknik anses faktiskt vara effektiv och säker vid denna typ av operationer.

Utredarna beslutade därför att testa effekten av spinal analgesi kontra epidural analgesi för mindre leverkirurgi eftersom resektion av främre leversegment är mindre smärtsam än större leverkirurgi eftersom det kräver mindre levermanipulation utan signifikant inblandning av Glissons kapsel. Detta kan innebära en mindre förekomst av procedurrelaterade biverkningar som postdural punkteringshuvudvärk eller infektioner på platsen. Dessutom kan spinal analgesi möjliggöra en tidigare postoperativ patientmobilisering och därmed en tidigare sjukhusutskrivning.

I denna randomiserade kontrollerade studie siktar forskarna därför på att randomisera 40 på varandra följande patienter i två armar. Den experimentella gruppen kommer att få spinal analgesi (morfin 0,2 mg) för postoperativ smärtkontroll medan kontrollgruppen kommer att få epidural analgesi (bolus av ropivakain 0,2% 4-6 ml följt av kontinuerlig epidural infusion av ropivakain 0,2%: 99 ml + sufentanil 50 mcg/ml: 1 ml).

Randomisering kommer att utföras med slutna ogenomskinliga kuvert. Under operationen kommer patienter att övervakas som vanligt. Intraoperativa blodförluster och administrering av vätskor kommer att registreras.

Patienter som randomiserats till epiduralgruppen kommer inte att få lokalbedövning genom epiduralkatetern under leverresektionsfasen för att undvika hemodynamisk instabilitet. När leverresektionsfasen är avslutad och euvolemisk status återställts, kommer epidural analgesi att administreras som nämnts tidigare.

Hos patienter i ryggradsgruppen kommer transversus abdominis plane (TAP) block med ropivakain 0,375 % 20 ml bilateralt eller kirurgisk sårinfiltration med ropivakain 0,75 % 10-20 ml också att utföras innan anestesiåterhämtning.

I båda grupperna kommer postoperativ smärtkontroll att hanteras med intravenös acetaminophen 1000 mg 40 minuter före avslutad operation följt av intravenös administrering av acetaminophen 1000 mg var 8:e timme och ett icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedel (ketorolac 30 mg) som räddningsterapi under den postoperativa perioden om det inte är kontraindicerat.

Patienterna kommer att övervakas var 24:e timme tills statusen "utskrivningsklar" uppnåtts som definieras som:

• lämplig oral näring;
• optimal smärtkontroll med läkemedel som administreras oralt;
• adekvat förmåga att gå och personlig vård;
• klinisk, laboratoriemässig och instrumentell frånvaro av någon postoperativ komplikation;
• återhämtning av tarmfunktion;
• patientens samtycke till utskrivning.