Analgesia espinal versus epidural em cirurgia hepática laparotômica

A cirurgia hepática é realizada sob anestesia geral. A analgesia loco-regional é geralmente realizada antes da indução da anestesia geral para obter o melhor controle da dor pós-operatória, associada à administração de drogas analgésicas intravenosas.

Para cirurgia laparotômica menor (definida como a ressecção de até três segmentos hepáticos), se não contraindicada, em nosso hospital a analgesia loco-regional é realizada através da colocação de um cateter peridural torácico (T7-T8 ou T8-T9) no qual um anestésico local (geralmente ropivacaína) e um opioide (geralmente sufentanil) são administrados nos três primeiros dias de pós-operatório. Este ainda é considerado o padrão-ouro para o manejo da dor nesta cirurgia. Em nosso instituto, existe um serviço de dor aguda (APS) dedicado ao tratamento da dor no período pós-operatório. A APS também é responsável por monitorar, registrar e tratar todos os efeitos colaterais relacionados ao procedimento e aos medicamentos utilizados.

Em cirurgia abdominal laparoscópica, ao invés de analgesia peridural, se não contraindicada, analgesia subaracnóidea com morfina em baixa dose antes da indução da anestesia geral é realizada. Esta técnica é atualmente considerada eficaz e segura neste tipo de cirurgias.

Os investigadores, portanto, decidiram testar a eficácia da analgesia espinhal versus analgesia epidural para cirurgia hepática menor, uma vez que a ressecção dos segmentos hepáticos anteriores é menos dolorosa do que a cirurgia hepática maior porque requer menos manipulação do fígado sem envolvimento significativo da cápsula de Glisson. Isso pode implicar em menor incidência de efeitos colaterais relacionados ao procedimento, como cefaléia pós-punção dural ou infecções no local. Além disso, a analgesia espinhal pode permitir uma mobilização mais precoce do paciente no pós-operatório e, assim, uma alta hospitalar mais precoce.

Neste estudo controlado randomizado, os investigadores pretendem, portanto, randomizar 40 pacientes consecutivos em 2 braços. O grupo experimental receberá analgesia espinhal (morfina 0,2 mg) para controle da dor pós-operatória enquanto o grupo controle receberá analgesia peridural (bolus de ropivacaína 0,2% 4-6 mL seguido de infusão peridural contínua de ropivacaína 0,2%: 99 mL + sufentanil 50 mcg/mL: 1 mL).

A randomização será realizada com envelopes opacos fechados. Durante a cirurgia, os pacientes serão monitorados como de costume. Perdas sanguíneas intraoperatórias e administração de fluidos serão registradas.

Os pacientes randomizados para o grupo peridural não receberão administração de anestésico local pelo cateter peridural durante a fase de ressecção hepática para evitar instabilidade hemodinâmica. Terminada a fase de ressecção hepática e recuperado o estado euvolêmico, será administrada analgesia peridural conforme mencionado anteriormente.

Nos pacientes do grupo espinhal, também será realizado bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) com ropivacaína 0,375% 20 mL bilateralmente ou infiltração da ferida cirúrgica com ropivacaína 0,75% 10-20 mL antes da recuperação anestésica.

Em ambos os grupos, o controle da dor pós-operatória será administrado com paracetamol 1.000 mg intravenoso 40 minutos antes do término da cirurgia, seguido de administração intravenosa de paracetamol 1.000 mg a cada 8 horas e um antiinflamatório não esteroide (cetorolaco 30 mg) como terapia de resgate no pós-operatório se não for contra-indicado.

Os pacientes serão monitorados a cada 24 horas até a obtenção do status "pronto para alta" definido como:

• alimentação oral adequada;
• controle ideal da dor com medicamentos administrados por via oral;
• capacidade adequada de deambulação e cuidados pessoais;
• ausência clínica, laboratorial e instrumental de qualquer complicação pós-operatória;
• recuperação da função intestinal;
• consentimento do paciente para alta.