Wirbelsäulen- versus Epiduralanalgesie in der laparotomischen Leberchirurgie

Leberoperationen werden unter Vollnarkose durchgeführt. Die lokoregionäre Analgesie wird im Allgemeinen vor der Einleitung einer Vollnarkose durchgeführt, um die beste postoperative Schmerzkontrolle in Verbindung mit der intravenösen Verabreichung von Analgetika zu erzielen.

Bei kleineren Laparotomieoperationen (definiert als Resektion von bis zu drei Lebersegmenten) wird in unserem Krankenhaus, sofern nicht kontraindiziert, eine lokoregionäre Analgesie durch die Platzierung eines thorakalen (T7-T8 oder T8-T9) Epiduralkatheters durchgeführt, bei dem a In den ersten drei postoperativen Tagen werden ein Lokalanästhetikum (normalerweise Ropivacain) und ein Opioid (normalerweise Sufentanil) verabreicht. Dies gilt nach wie vor als Goldstandard für die Schmerzbehandlung in dieser Operation. In unserem Institut gibt es einen eigenen Akutschmerzdienst (APS) zur Schmerzbehandlung in der postoperativen Phase. APS ist auch verantwortlich für die Überwachung, Registrierung und Behandlung aller Nebenwirkungen, die sowohl mit dem Eingriff als auch mit den verwendeten Medikamenten zusammenhängen.

Bei der laparoskopischen Bauchchirurgie wird anstelle der Epiduralanästhesie, falls nicht kontraindiziert, eine Spinalanalgesie mit niedrig dosiertem Morphin vor Einleitung der Allgemeinanästhesie durchgeführt. Diese Technik gilt tatsächlich als wirksam und sicher bei dieser Art von Operationen.

Die Forscher beschlossen daher, die Wirksamkeit der Spinalanalgesie gegenüber der Epiduralanalgesie bei kleineren Leberoperationen zu testen, da die Resektion des vorderen Lebersegments weniger schmerzhaft ist als eine größere Leberoperation, da sie weniger Lebermanipulation ohne signifikante Beteiligung der Glisson-Kapsel erfordert. Dies könnte ein geringeres Auftreten von verfahrensbedingten Nebenwirkungen wie postpunktionelle Kopfschmerzen oder Wundinfektionen bedeuten. Darüber hinaus kann die Spinalanalgesie eine frühere postoperative Mobilisierung des Patienten und somit eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus ermöglichen.

In dieser randomisierten kontrollierten Studie zielen die Prüfärzte daher darauf ab, 40 konsekutive Patienten in 2 Arme zu randomisieren. Die experimentelle Gruppe erhält eine Spinalanalgesie (Morphin 0,2 mg) zur postoperativen Schmerzkontrolle, während die Kontrollgruppe eine Epiduralanalgesie erhält (Bolus von Ropivacain 0,2 % 4–6 ml, gefolgt von einer kontinuierlichen epiduralen Infusion von Ropivacain 0,2 %: 99 ml + Sufentanil 50 µg/ml: 1 ml).

Die Randomisierung wird mit geschlossenen undurchsichtigen Umschlägen durchgeführt. Während der Operation werden die Patienten wie gewohnt überwacht. Intraoperative Blutverluste und Flüssigkeitszufuhr werden aufgezeichnet.

Patienten, die in die Epiduralgruppe randomisiert wurden, erhalten während der Phase der Leberresektion kein Lokalanästhetikum über den Epiduralkatheter, um eine hämodynamische Instabilität zu vermeiden. Sobald die hepatische Resektionsphase abgeschlossen ist und der euvolämische Status wiederhergestellt ist, wird wie zuvor erwähnt eine Epiduralanalgesie verabreicht.

Bei Patienten in der Wirbelsäulengruppe wird vor der Erholung der Anästhesie auch eine Blockade der transversalen Bauchebene (TAP) mit Ropivacain 0,375 % 20 ml bilateral oder eine chirurgische Wundinfiltration mit Ropivacain 0,75 % 10–20 ml durchgeführt.

In beiden Gruppen wird die postoperative Schmerzkontrolle mit intravenösem Paracetamol 1000 mg 40 Minuten vor Ende der Operation durchgeführt, gefolgt von der intravenösen Verabreichung von Paracetamol 1000 mg alle 8 Stunden und einem nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikament (Ketorolac 30 mg) als Notfalltherapie in der postoperativen Phase, wenn nicht kontraindiziert.

Die Patienten werden alle 24 Stunden überwacht, bis der Status „Entlassungsbereit“ erreicht ist, definiert als:

• angemessene orale Ernährung;
• optimale Schmerzkontrolle mit oral verabreichten Medikamenten;
• ausreichende Gehfähigkeit und Körperpflege;
• klinisches, labortechnisches und instrumentelles Fehlen jeglicher postoperativer Komplikationen;
• Wiederherstellung der Darmfunktion;
• Zustimmung des Patienten zur Entlassung.