Spinální versus epidurální analgezie v laparotomické jaterní chirurgii

Operace jater se provádí v celkové anestezii. Lokoregionální analgezie se obecně provádí před zahájením celkové anestezie, aby se dosáhlo nejlepší kontroly pooperační bolesti ve spojení s intravenózním podáním analgetik.

U malých laparotomických operací (definovaných jako resekce až tří jaterních segmentů), pokud nejsou kontraindikovány, se v naší nemocnici provádí lokoregionální analgezie zavedením hrudního (T7-T8 nebo T8-T9) epidurálního katétru, ve kterém je první tři pooperační dny se podávají lokální anestetikum (obvykle ropivakain) a opioid (obvykle sufentanil). To je stále považováno za zlatý standard pro léčbu bolesti v této operaci. V našem ústavu existuje specializovaná služba akutní bolesti (APS) pro léčbu bolesti v pooperačním období. APS je také zodpovědná za sledování, registraci a léčbu všech nežádoucích účinků souvisejících jak s procedurou, tak s užívanými léky.

Při laparoskopické operaci břicha se místo epidurální analgezie, pokud není kontraindikována, provádí spinální analgezie nízkou dávkou morfinu před uvedením do celkové anestezie. Tato technika je ve skutečnosti považována za účinnou a bezpečnou u těchto typů operací.

Výzkumníci se proto rozhodli otestovat účinnost spinální analgezie oproti epidurální analgezii pro menší operaci jater, protože resekce předních jaterních segmentů je méně bolestivá než velká operace jater, protože vyžaduje méně manipulace s játry bez významného zapojení Glissonova pouzdra. To může znamenat menší výskyt nežádoucích účinků souvisejících s procedurou, jako jsou bolesti hlavy po durální punkci nebo infekce v místě. Spinální analgezie může navíc umožnit rychlejší pooperační mobilizaci pacientů a tím i dřívější propuštění z nemocnice.

V této randomizované kontrolované studii se proto výzkumníci zaměřují na randomizaci 40 po sobě jdoucích pacientů do 2 ramen. Experimentální skupina dostane spinální analgezii (morfin 0,2 mg) pro kontrolu pooperační bolesti, zatímco kontrolní skupina dostane epidurální analgezii (bolus ropivakainu 0,2 % 4-6 ml následovaný kontinuální epidurální infuzí ropivakainu 0,2 %: 99 ml + sufentanil 50 mcg/ml: 1 ml).

Randomizace bude provedena s uzavřenými neprůhlednými obálkami. Během operace budou pacienti sledováni jako obvykle. Zaznamenány budou intraoperační krevní ztráty a podání tekutin.

Pacientům randomizovaným do epidurální skupiny nebude během fáze jaterní resekce podáváno lokální anestetikum přes epidurální katétr, aby se zabránilo hemodynamické nestabilitě. Jakmile je fáze resekce jater dokončena a euvolemický stav je obnoven, bude podána epidurální analgezie, jak bylo uvedeno výše.

U pacientů ve spinální skupině bude před obnovením anestezie také provedena blokáda transversus abdominis roviny (TAP) ropivakainem 0,375 % 20 ml bilaterálně nebo infiltrace chirurgické rány ropivakainem 0,75 % 10-20 ml.

V obou skupinách bude pooperační kontrola bolesti řešena intravenózním acetaminofenem 1000 mg 40 minut před ukončením operace s následným intravenózním podáním acetaminofenu 1000 mg každých 8 hodin a nesteroidním protizánětlivým lékem (ketorolac 30 mg) jako záchrannou terapií v pooperačním období, pokud není kontraindikováno.

Pacienti budou sledováni každých 24 hodin až do dosažení stavu „připraveno k propuštění“ definovaného jako:

• vhodná orální výživa;
• optimální kontrola bolesti pomocí léků podávaných perorálně;
• přiměřená schopnost chůze a osobní péče;
• klinická, laboratorní a instrumentální absence jakékoli pooperační komplikace;
• obnovení funkce střev;
• souhlas pacienta s propuštěním.