Analgesia spinale contro epidurale nella chirurgia epatica laparotomica

La chirurgia epatica viene eseguita in anestesia generale. L'analgesia loco-regionale viene generalmente eseguita prima dell'induzione dell'anestesia generale per ottenere il miglior controllo del dolore post-operatorio, in associazione alla somministrazione di farmaci analgesici per via endovenosa.

Per la chirurgia laparotomica minore (definita come resezione fino a tre segmenti epatici), se non controindicata, nel nostro ospedale si esegue l'analgesia loco-regionale mediante posizionamento di un catetere epidurale toracico (T7-T8 o T8-T9) in cui è inserito un un anestetico locale (solitamente ropivacaina) e un oppioide (solitamente sufentanil) vengono somministrati per i primi tre giorni post-operatori. Questo è ancora considerato il gold standard per la gestione del dolore in questo intervento chirurgico. Nel nostro istituto è presente un servizio dedicato al dolore acuto (APS) per la gestione del dolore nel periodo post-operatorio. APS è anche responsabile del monitoraggio, della registrazione e del trattamento di tutti gli effetti collaterali correlati sia alla procedura che ai farmaci utilizzati.

Nella chirurgia addominale laparoscopica, invece dell'analgesia epidurale, se non controindicata, si esegue l'analgesia spinale con morfina a basso dosaggio prima dell'induzione dell'anestesia generale. Questa tecnica è effettivamente considerata efficace e sicura in questo tipo di interventi chirurgici.

I ricercatori hanno quindi deciso di testare l'efficacia dell'analgesia spinale rispetto all'analgesia epidurale per la chirurgia epatica minore poiché la resezione dei segmenti epatici anteriori è meno dolorosa della chirurgia epatica maggiore perché richiede una minore manipolazione del fegato senza un coinvolgimento significativo della capsula di Glisson. Ciò potrebbe implicare una minore incidenza di effetti collaterali correlati alla procedura come mal di testa post-puntura durale o infezioni del sito. Inoltre, l'analgesia spinale può consentire una più precoce mobilizzazione post-operatoria del paziente e quindi una prima dimissione dall'ospedale.

In questo studio controllato randomizzato, i ricercatori mirano quindi a randomizzare 40 pazienti consecutivi in ​​2 bracci. Il gruppo sperimentale riceverà analgesia spinale (morfina 0,2 mg) per il controllo del dolore postoperatorio mentre il gruppo di controllo riceverà analgesia epidurale (bolo di ropivacaina 0,2% 4-6 mL seguito da infusione epidurale continua di ropivacaina 0,2%: 99 mL + sufentanil 50 mcg/mL: 1 mL).

La randomizzazione verrà eseguita con buste opache chiuse. Durante l'intervento chirurgico, i pazienti saranno monitorati come di consueto. Verranno registrate le perdite di sangue intraoperatorie e la somministrazione di liquidi.

I pazienti randomizzati nel gruppo epidurale non riceveranno la somministrazione di anestetico locale attraverso il catetere epidurale durante la fase di resezione epatica per evitare l'instabilità emodinamica. Terminata la fase di resezione epatica e recuperato lo stato euvolemico, verrà somministrata l'analgesia epidurale come sopra indicato.

Nei pazienti nel gruppo spinale, verrà eseguito anche il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) con ropivacaina 0,375% 20 mL bilateralmente o l'infiltrazione chirurgica della ferita con ropivacaina 0,75% 10-20 mL prima del recupero dall'anestesia.

In entrambi i gruppi, il controllo del dolore post-operatorio sarà gestito con paracetamolo per via endovenosa 1000 mg 40 minuti prima della fine dell'intervento chirurgico seguito da somministrazione endovenosa di paracetamolo 1000 mg ogni 8 ore e un farmaco antinfiammatorio non steroideo (ketorolac 30 mg) come terapia di salvataggio nel periodo post-operatorio se non controindicato.

I pazienti saranno monitorati ogni 24 ore fino al raggiungimento dello stato di "pronto alla dimissione" definito come:

• alimentazione orale appropriata;
• controllo ottimale del dolore con farmaci somministrati per via orale;
• adeguata capacità di deambulazione e cura della persona;
• assenza clinica, laboratoristica e strumentale di qualsiasi complicanza post-operatoria;
• recupero della funzione intestinale;
• consenso del paziente alla dimissione.