Spinale versus epidurale analgesie bij laparotomische leverchirurgie

Een leveroperatie wordt uitgevoerd onder algehele narcose. Locoregionale analgesie wordt over het algemeen uitgevoerd vóór algemene anesthesie-inductie om de beste postoperatieve pijnbeheersing te verkrijgen, in combinatie met intraveneuze toediening van analgetica.

Voor kleine laparotomische chirurgie (gedefinieerd als de resectie van maximaal drie leversegmenten), indien niet gecontra-indiceerd, wordt in ons ziekenhuis locoregionale analgesie uitgevoerd door de plaatsing van een thoracale (T7-T8 of T8-T9) epidurale katheter waarin een plaatselijke verdoving (meestal ropivacaïne) en een opioïde (meestal sufentanil) worden toegediend gedurende de eerste drie postoperatieve dagen. Dit wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard voor pijnbestrijding bij deze operatie. In ons instituut is er een speciale acute pijndienst (APS) voor pijnbestrijding in de postoperatieve periode. APS is ook verantwoordelijk voor het monitoren, registreren en behandelen van alle bijwerkingen van zowel de procedure als de gebruikte medicijnen.

Bij laparoscopische abdominale chirurgie wordt, in plaats van epidurale analgesie, indien niet gecontra-indiceerd, spinale analgesie met een lage dosis morfine uitgevoerd voordat algemene anesthesie-inductie wordt uitgevoerd. Deze techniek wordt eigenlijk als werkzaam en veilig beschouwd bij dit soort operaties.

De onderzoekers besloten daarom om de werkzaamheid van spinale analgesie versus epidurale analgesie te testen voor kleine leverchirurgie, aangezien resectie van de voorste leversegmenten minder pijnlijk is dan grote leverchirurgie omdat er minder levermanipulatie voor nodig is zonder significante betrokkenheid van het Glisson-kapsel. Dit zou kunnen betekenen dat er minder vaak proceduregerelateerde bijwerkingen optreden, zoals postdurale punctiehoofdpijn of plaatsinfecties. Bovendien kan spinale analgesie een eerdere postoperatieve mobilisatie van de patiënt mogelijk maken en dus een eerder ontslag uit het ziekenhuis.

In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie streven de onderzoekers er daarom naar om 40 opeenvolgende patiënten te randomiseren in 2 armen. De experimentele groep krijgt spinale analgesie (morfine 0,2 mg) voor postoperatieve pijnbestrijding, terwijl de controlegroep epidurale analgesie krijgt (bolus van ropivacaïne 0,2% 4-6 ml gevolgd door continue epidurale infusie van ropivacaïne 0,2%: 99 ml + sufentanil 50 mcg/ml: 1 ml).

Randomisatie zal worden uitgevoerd met gesloten ondoorzichtige enveloppen. Tijdens de operatie worden patiënten zoals gewoonlijk gecontroleerd. Intraoperatief bloedverlies en vochttoediening worden geregistreerd.

Patiënten die gerandomiseerd zijn in de epidurale groep zullen tijdens de hepatische resectiefase geen lokale anesthesie via de epidurale katheter krijgen om hemodynamische instabiliteit te voorkomen. Zodra de hepatische resectiefase is voltooid en de euvolemische status is hersteld, zal epidurale analgesie worden toegediend zoals eerder vermeld.

Bij patiënten in de spinale groep zal ook transversus abdominis plane (TAP) blokkade met ropivacaïne 0,375% 20 ml bilateraal of chirurgische wondinfiltratie met ropivacaïne 0,75% 10-20 ml worden uitgevoerd vóór herstel van de anesthesie.

In beide groepen wordt postoperatieve pijnbestrijding behandeld met intraveneuze paracetamol 1000 mg 40 minuten voor het beëindigen van de operatie, gevolgd door intraveneuze toediening van paracetamol 1000 mg om de 8 uur en een niet-steroïde ontstekingsremmer (ketorolac 30 mg) als reddingstherapie in de postoperatieve periode indien niet gecontra-indiceerd.

Patiënten zullen elke 24 uur worden gecontroleerd totdat de status "gereed voor ontslag" is bereikt, gedefinieerd als:

• passende orale voeding;
• optimale pijnbestrijding met oraal toegediende medicijnen;
• voldoende vermogen om te lopen en persoonlijke verzorging;
• klinische, laboratorium- en instrumentele afwezigheid van enige postoperatieve complicatie;
• herstel van de darmfunctie;
• toestemming van de patiënt voor ontslag.