Spinal versus epidural analgesi i laparotomisk leverkirurgi

Leveroperasjon utføres under generell anestesi. Lokal-regional analgesi utføres vanligvis før generell anestesi-induksjon for å oppnå best mulig postoperativ smertekontroll, i forbindelse med intravenøs analgetisk medikamentadministrasjon.

For mindre laparotomisk kirurgi (definert som reseksjon av opptil tre leversegmenter), hvis det ikke er kontraindisert, utføres lokal-regional analgesi på vårt sykehus gjennom plassering av et thorax (T7-T8 eller T8-T9) epiduralkateter der en lokalbedøvelse (vanligvis ropivakain) og et opioid (vanligvis sufentanil) administreres de første tre postoperative dagene. Dette regnes fortsatt som gullstandarden for smertebehandling i denne operasjonen. I vårt institutt er det en dedikert akutt smertetjeneste (APS) for smertebehandling i den postoperative perioden. APS har også ansvar for å overvåke, registrere og behandle alle bivirkninger knyttet til både prosedyren og legemidlene som brukes.

Ved laparoskopisk abdominal kirurgi, i stedet for epidural analgesi, hvis ikke kontraindisert, utføres spinal analgesi med lavdose morfin før generell anestesi induksjon. Denne teknikken anses faktisk som effektiv og trygg i denne typen operasjoner.

Etterforskerne bestemte seg derfor for å teste effekten av spinal analgesi versus epidural analgesi for mindre leverkirurgi siden reseksjon av fremre leversegmenter er mindre smertefullt enn større leverkirurgi fordi det krever mindre levermanipulasjon uten signifikant involvering av Glissons kapsel. Dette kan innebære en mindre forekomst av prosedyrerelaterte bivirkninger som postdural punkteringshodepine eller infeksjoner på stedet. Dessuten kan spinal analgesi tillate en tidligere postoperativ pasientmobilisering og dermed en tidligere utskrivning fra sykehus.

I denne randomiserte kontrollerte studien har etterforskerne derfor som mål å randomisere 40 påfølgende pasienter i 2 armer. Eksperimentgruppen vil motta spinal analgesi (morfin 0,2 mg) for postoperativ smertekontroll, mens kontrollgruppen vil motta epidural analgesi (bolus av ropivakain 0,2 % 4-6 mL etterfulgt av kontinuerlig epidural infusjon av ropivakain 0,2 %: 99 mL + sufentanil 50 mcg/ml: 1 ml).

Randomisering vil bli utført med lukkede ugjennomsiktige konvolutter. Under operasjonen vil pasientene bli overvåket som vanlig. Intraoperativt blodtap og væskeadministrasjon vil bli registrert.

Pasienter randomisert inn i epiduralgruppen vil ikke få lokalbedøvelse gjennom epiduralkateteret under leverreseksjonsfasen for å unngå hemodynamisk ustabilitet. Når leverreseksjonsfasen er fullført og euvolemisk status er gjenopprettet, vil epidural analgesi bli administrert som nevnt tidligere.

Hos pasienter i spinalgruppen vil transversus abdominis plane (TAP) blokkering med ropivakain 0,375 % 20 ml bilateralt eller kirurgisk sårinfiltrasjon med ropivakain 0,75 % 10- 20 ml også utføres før bedøvelsesgjenoppretting.

I begge grupper vil postoperativ smertekontroll håndteres med intravenøs acetaminophen 1000 mg 40 minutter før avsluttet operasjon etterfulgt av intravenøs administrering av acetaminophen 1000 mg hver 8. time og et ikke-steroid antiinflammatorisk medikament (ketorolac 30 mg) som redningsbehandling i den postoperative perioden hvis ikke kontraindisert.

Pasienter vil bli overvåket hver 24. time frem til oppnåelse av "utskrivningsklar"-status definert som:

• passende oral næring;
• optimal smertekontroll med legemidler administrert oralt;
• tilstrekkelig evne til å gå og personlig pleie;
• klinisk, laboratoriemessig og instrumentelt fravær av postoperativ komplikasjon;
• tarmfunksjon gjenoppretting;
• pasientens samtykke til utskrivning.