Analgesia espinal versus epidural en cirugía hepática laparotómica

La cirugía hepática se realiza bajo anestesia general. La analgesia locorregional generalmente se realiza antes de la inducción de la anestesia general para obtener el mejor control del dolor posoperatorio, en asociación con la administración de fármacos analgésicos por vía intravenosa.

Para la cirugía laparotómica menor (definida como la resección de hasta tres segmentos hepáticos), si no está contraindicada, en nuestro hospital la analgesia locorregional se realiza mediante la colocación de un catéter epidural torácico (T7-T8 o T8-T9) en el que se Se administra anestesia local (normalmente ropivacaína) y un opioide (normalmente sufentanilo) durante los tres primeros días del postoperatorio. Esto todavía se considera el estándar de oro para el manejo del dolor en esta cirugía. En nuestro instituto, hay un servicio de dolor agudo (APS) dedicado para el manejo del dolor en el período postoperatorio. APS también es responsable de monitorear, registrar y tratar todos los efectos secundarios relacionados tanto con el procedimiento como con los medicamentos utilizados.

En cirugía abdominal laparoscópica, en lugar de analgesia epidural, si no está contraindicado, se realiza analgesia espinal con dosis bajas de morfina antes de la inducción de la anestesia general. Esta técnica actualmente se considera eficaz y segura en este tipo de cirugías.

Por lo tanto, los investigadores decidieron probar la eficacia de la analgesia espinal frente a la analgesia epidural para la cirugía hepática menor, ya que la resección de los segmentos hepáticos anteriores es menos dolorosa que la cirugía hepática mayor porque requiere menos manipulación del hígado sin una afectación significativa de la cápsula de Glisson. Esto podría implicar una menor incidencia de efectos secundarios relacionados con el procedimiento, como dolor de cabeza posterior a la punción dural o infecciones en el sitio. Además, la analgesia espinal puede permitir una movilización más temprana de los pacientes en el postoperatorio y, por lo tanto, un alta hospitalaria más temprana.

Por lo tanto, en este ensayo controlado aleatorizado, los investigadores pretenden aleatorizar a 40 pacientes consecutivos en 2 brazos. El grupo experimental recibirá analgesia espinal (morfina 0,2 mg) para el control del dolor postoperatorio mientras que el grupo control recibirá analgesia epidural (bolo de ropivacaína 0,2% 4-6 mL seguido de infusión epidural continua de ropivacaína 0,2%: 99 mL + sufentanilo 50 mcg/mL: 1 mL).

La aleatorización se realizará con sobres opacos cerrados. Durante la cirugía, los pacientes serán monitoreados como de costumbre. Se registrarán las pérdidas de sangre intraoperatorias y la administración de líquidos.

Los pacientes aleatorizados en el grupo epidural no recibirán administración de anestesia local a través del catéter epidural durante la fase de resección hepática para evitar la inestabilidad hemodinámica. Una vez finalizada la fase de resección hepática y recuperado el estado euvolémico, se administrará analgesia epidural como se ha comentado anteriormente.

En pacientes del grupo espinal, también se realizará bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) con ropivacaína 0,375% 20 mL bilateralmente o infiltración de la herida quirúrgica con ropivacaína 0,75% 10-20 mL antes de la recuperación anestésica.

En ambos grupos, el control del dolor postoperatorio se manejará con acetaminofén 1000 mg intravenoso 40 minutos antes de finalizar la cirugía, seguido de la administración de acetaminofén 1000 mg intravenoso cada 8 horas y un antiinflamatorio no esteroideo (ketorolaco 30 mg) como terapia de rescate. en el postoperatorio si no está contraindicado.

Los pacientes serán monitoreados cada 24 horas hasta alcanzar el estado "listo para el alta" definido como:

• alimentación oral adecuada;
• control óptimo del dolor con fármacos administrados por vía oral;
• habilidad adecuada para caminar y cuidado personal;
• ausencia clínica, de laboratorio e instrumental de cualquier complicación posoperatoria;
• recuperación de la función intestinal;
• consentimiento del paciente para el alta.