Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe w laparotomicznej chirurgii wątroby

Operację wątroby przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie miejscowo-regionalne jest zwykle wykonywane przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego w celu uzyskania najlepszej kontroli bólu pooperacyjnego, w połączeniu z dożylnym podaniem leku przeciwbólowego.

W przypadku drobnych operacji laparotomicznych (określanych jako resekcja do trzech segmentów wątroby), jeśli nie ma przeciwwskazań, w naszym szpitalu wykonuje się znieczulenie miejscowo-regionalne poprzez założenie cewnika zewnątrzoponowego (T7-T8 lub T8-T9) w odcinku piersiowym (T7-T8 lub T8-T9), w którym znieczulenie miejscowe (zwykle ropiwakaina) i opioid (zwykle sufentanyl) podaje się przez pierwsze trzy doby pooperacyjne. Jest to nadal uważane za złoty standard leczenia bólu w tej operacji. W naszym instytucie funkcjonuje dedykowany oddział ostrego bólu (APS) do leczenia bólu w okresie pooperacyjnym. APS odpowiada również za monitorowanie, rejestrację i leczenie wszelkich działań niepożądanych związanych zarówno z zabiegiem, jak i stosowanymi lekami.

W chirurgii laparoskopowej jamy brzusznej zamiast znieczulenia zewnątrzoponowego, jeśli nie ma przeciwwskazań, przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego stosuje się znieczulenie podpajęczynówkowe małą dawką morfiny. Ta technika jest faktycznie uważana za skuteczną i bezpieczną w tego typu operacjach.

Badacze postanowili zatem przetestować skuteczność znieczulenia podpajęczynówkowego w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym przy drobnych operacjach wątroby, ponieważ resekcja przednich segmentów wątroby jest mniej bolesna niż duża operacja wątroby, ponieważ wymaga mniej manipulacji wątrobą bez znaczącego zajęcia torebki Glissona. Może to oznaczać mniejszą częstość występowania działań niepożądanych związanych z procedurą, takich jak ból głowy po przebiciu opony lub infekcje miejsca. Ponadto analgezja podpajęczynówkowa może pozwolić na wcześniejszą mobilizację pacjentów pooperacyjnych, a tym samym na wcześniejsze wypisy ze szpitala.

W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu badacze dążą zatem do losowego przydzielenia 40 kolejnych pacjentów do 2 ramion. Grupa eksperymentalna otrzyma znieczulenie podpajęczynówkowe (0,2 mg morfiny) w celu opanowania bólu pooperacyjnego, podczas gdy grupa kontrolna otrzyma znieczulenie zewnątrzoponowe (bolus ropiwakainy 0,2% 4-6 ml, a następnie ciągły wlew zewnątrzoponowy ropiwakainy 0,2%: 99 ml + sufentanyl 50 mikrogramów/ml: 1 ml).

Randomizacja zostanie przeprowadzona z zamkniętymi nieprzezroczystymi kopertami. Podczas operacji pacjenci będą jak zwykle monitorowani. Śródoperacyjna utrata krwi i podanie płynów będą rejestrowane.

Pacjenci przydzieleni losowo do grupy zewnątrzoponowej nie otrzymają znieczulenia miejscowego przez cewnik zewnątrzoponowy podczas fazy resekcji wątroby, aby uniknąć niestabilności hemodynamicznej. Po zakończeniu fazy resekcji wątroby i przywróceniu stanu euwolemicznego zostanie podane znieczulenie zewnątrzoponowe, jak wspomniano wcześniej.

U pacjentów z grupy kręgosłupa przed wybudzeniem znieczulenia zostanie również wykonana blokada w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP) ropiwakainą 0,375% 20 ml obustronnie lub chirurgiczna infiltracja rany ropiwakainą 0,75% 10-20 ml.

W obu grupach kontrola bólu pooperacyjnego będzie prowadzona dożylnym podaniem acetaminofenu 1000 mg na 40 minut przed zakończeniem operacji, a następnie dożylnym podaniem acetaminofenu 1000 mg co 8 godzin oraz niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (ketorolak 30 mg) jako terapia ratunkowa w okresie pooperacyjnym, jeśli nie ma przeciwwskazań.

Pacjenci będą monitorowani co 24 godziny do momentu osiągnięcia stanu „gotowość do wypisu” definiowanego jako:

• odpowiednie żywienie doustne;
• optymalna kontrola bólu za pomocą leków podawanych doustnie;
• odpowiednia umiejętność chodzenia i pielęgnacji ciała;
• brak klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych powikłań pooperacyjnych;
• przywrócenie funkcji jelit;
• zgoda pacjenta na wypis.