Mifépristone pour les patientes atteintes d'un cancer du sein présentant des niveaux plus élevés d'isoforme A des récepteurs de la progestérone que d'isoforme B. (MIPRA)

Hypothèse

Les PR sont impliqués dans la croissance du cancer du sein. La mifépristone antiprogestative (MFP) exerce des effets antitumoraux dans les carcinomes mammaires à forte expression de PRA. Les chercheurs émettent l'hypothèse que les cancers du sein avec des niveaux plus élevés de PRA que de PRB bénéficieront d'un traitement antiprogestatif.

Précis

L'objectif de l'étude est de sélectionner 20 patientes atteintes d'un cancer du sein, avec des tumeurs primitives exprimant PR (50 % ou plus) et 1,5 fois PRA par rapport à PRB, pour un traitement néoadjuvant par mifépristone (MFP) pendant 14 jours entre le noyau de biopsie et chirurgie. Il n'existe pas à l'heure actuelle d'études sélectionnant les patientes atteintes d'un cancer du sein en fonction de l'isoforme PR dominante exprimée. Ceci est extrêmement important car les antiprogestatifs peuvent n'avoir aucun effet ou même stimuler ceux qui surexpriment la PRB.

Fond

Le cancer du sein demeure l'une des principales causes de décès chez les femmes. Les traitements endocriniens actuels visent soit à cibler les récepteurs aux œstrogènes (RE), soit à inhiber la synthèse du 17-β-estradiol (E2). De nouvelles preuves obtenues à partir d'études expérimentales, ainsi que de l'épidémiologie humaine, indiquent un rôle important des progestatifs dans la croissance du cancer du sein.

Les deux isoformes PR sont transcrites à partir du même gène. PRB a 933 acides aminés tandis que PRA manque des 164 premiers acides aminés. Ils jouent différents rôles in vivo comme démontré à l'aide de modèles knock-out.

La MFP, un antagoniste de la progestérone, peut également agir comme agoniste en présence de PRB. Dans ce contexte, les PR liés à la MFP recrutent des coactivateurs plutôt que des corépresseurs. Le MFP peut également exercer des effets antiglucocorticoïdes. En tant qu'antiprogestatif, il a été utilisé pour différentes indications obstétriques, telles que la maturation utérine et la mort fœtale in utero, à des doses supérieures à 200 mg/jour. En tant qu'antiglucocorticoïde, il a une utilisation potentielle dans différents troubles psychiatriques, y compris la dépression et la maladie d'Alzheimer et récemment, la FDA a approuvé son utilisation pour le traitement de la maladie de Cushing (300 mg par jour).

Les antiprogestatifs dans le traitement du cancer du sein

Le premier essai clinique visant à évaluer le traitement antiprogestatif chez les patients a recruté 22 patients pour une étude de troisième intention. Les patients ont été traités avec MFP, 200 mg/jour, pendant 1 à 3 mois. Il y avait un taux de réponse de 18% après 3 mois de traitement. La tolérance à long terme était bonne. Trois autres études ont été examinées ainsi que les résultats non publiés d'une cinquième étude. Il n'y a pas d'autres résultats cliniques publiés pour le traitement du cancer du sein à l'aide de MFP.

Plus récemment, quatre essais cliniques ont été récemment lancés pour l'évaluation des antiprogestatifs. The ClinicalTrials.gov Identifiant : NCT01138553, le test MFP en néoadjuvant a été interrompu en raison de difficultés de recrutement et le NCT00555919, Schering, testant le lonaprisan, a été arrêté en raison de l'absence de réponse clinique attendue. Deux autres études sont en cours, NCT01800422 testant la télapristone et NCT02052128 sur l'onapristone.

Les antiprogestatifs dans les études précliniques

En utilisant des carcinomes mammaires murins exprimant différentes isoformes de PR et des modèles expérimentaux de cancer du sein humain manipulés pour exprimer différents ratios de PR, les chercheurs ont démontré que seules les tumeurs avec des niveaux de PRA supérieurs à ceux de PRB régressent avec un traitement antiprogestatif. De plus, les échantillons de cancer du sein avec des niveaux plus élevés de PRA que de PRB répondent ex vivo au traitement MFP.

Étudier le design

Inscription : les enquêteurs recruteront des patients avec des études mammographiques et échographiques qui a) ont été diagnostiqués cliniquement avec un cancer du sein (à confirmer par biopsie) et b) une intervention chirurgicale a été recommandée pour le traitement de ce cancer. Les patients seront interviewés par le Dr Gass, et/ou le Dr Liguori, ou le Dr Paula Martínez-Vazquez, et consentiront à l'étude. L'original du CI sera conservé dans le CRF du patient et une copie dans le dossier principal de l'étude.

Anonymisation et génération de l'identifiant unique du patient : les échantillons de recherche seront anonymisés avec un code d'identification. Seuls le Dr Gass et le Dr Lanari auront accès aux codes.

Biopsies : Après avoir signé l'IC et évalué que le patient est potentiellement candidat à l'essai clinique, le patient sera biopsié sous guide échographique. Trois noyaux d'aiguilles seront obtenus pour a) établir le diagnostic final, b) mesurer le rapport isoforme PRA/PRB par western blot (WB), c) mesurer ER et PR par immunohistochimie (IHC) et stocker le bloc de paraffine pour la coloration des biomarqueurs et, d) effectuer le transcriptome de la tumeur. Le noyau de biopsie sera congelé à -80 °C pour les études moléculaires et les autres fixés dans du formaldéhyde tamponné à 10 % pour la détermination du diagnostic et la PR IHC conformément aux directives hospitalières de routine.

Sang : sera prélevé le jour même de la biopsie (40 ml selon les procédures hospitalières standard) et stocké pour effectuer différentes études en plus de l'approche de routine : a) mesure de la MFP b) purifier l'ADN/microARN/cellules tumorales en circulation. Cette procédure sera répétée le jour de la chirurgie.

Diagnostic : Soixante-douze heures après la biopsie, le diagnostic, la PR WB et la valeur IHC PR seront disponibles. Si la patiente se qualifie, elle est prête pour le traitement de 14 jours. Toutes les études seront enregistrées dans le CRF.

Traitement : Comprimés génériques de MFP 200 mg p.o. une fois par jour pendant 14 jours. Les MFP seront importés des pharmacies internationales de Pharma web Canada. La date d'expiration est juillet 2018. Tous les médicaments sont fabriqués dans des installations approuvées par la FDA (help@pharmawebcanada.com). Trois caisses de 99 unités chacune seront achetées. Lorsqu'un patient entre dans le protocole, 14 pilules seront remises au personnel chargé de donner le médicament au patient à son domicile (exigence des autorités argentines). Le formulaire sera signé par le patient, le travailleur et par le Dr Gass et le formulaire conservé sur le CRF du patient.

Contrôle clinique : Une semaine après le début du traitement, le patient retournera à l'hôpital pour un contrôle clinique. Remarque : En raison de la longue période de recrutement, de nouvelles pilules de mifépristone ont été achetées avec une date d'expiration en octobre 2019.

Contre-indications :

• Hypersensibilité MFP.
• L'insuffisance rénale chronique.
• Asthme.

Effets secondaires : Des effets secondaires graves ne sont pas attendus. Les effets légers peuvent inclure : nausées, vomissements, léthargie à de faibles niveaux. Les patients qui quittent le protocole seront traités comme ceux à l'intérieur du protocole.

Thérapies contre-indiquées : Si les femmes prennent d'autres médicaments, les médecins traitants évalueront les interactions possibles au cas par cas. Le patient sera exclu du protocole si nécessaire. Les patients seront invités à prévenir le médecin traitant s'il s'avérait nécessaire de se soumettre à une médication différente de celle administrée dans le cadre de l'essai.

Avant la chirurgie : nouvelle mammographie et échographie pour comparer les images avant et après le traitement (aucune différence attendue).

Chirurgie : selon les directives habituelles de l'hôpital pour toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein. Elle sera réalisée au jour 15 après le début du traitement. Les tissus seront prélevés pour la coloration immunohistochimique (fixé au formol) et conservés congelés à -80 °C pour les études génomiques/protéomiques. Le sang sera également collecté comme mentionné précédemment.

Procédures techniques

Transport d'échantillons : des échantillons congelés anonymisés seront envoyés à IBYME pour des études de WB dans de la neige carbonique à l'aide d'une entreprise de transport spéciale (Transportes Ambientales S.A). Chez IBYME, le personnel de sécurité enregistrera l'arrivée et sera ensuite transporté au laboratoire LCH.

PR WB : Les extraits nucléaires seront réalisés et traités comme décrit précédemment. Les cellules T47D seront utilisées comme contrôle positif. Paola Rojas sera en charge de la détermination du ratio PRA/PRB. Les procédures seront enregistrées. Les résultats seront envoyés au Dr Liguori et au Dr Gass, et une copie sera conservée dans le CRF.

PR IHC : des tissus de base inclus dans la paraffine de cinq microns seront traités pour des tests PR IHC standard à l'aide d'anticorps approuvés par la FDA et quantifiés comme décrit précédemment. Deux pathologistes (Dr. Gonzalez et le Dr May, supervisés par le Dr Molinolo) quantifieront et noteront la coloration IHC. Les pathologistes informeront le score PR au Dr Liguori, 72 h après la biopsie, qui inclura le dossier au CRF du patient.

Décision d'inclusion du patient : le Dr Liguori sera responsable de la collecte des informations WB et des informations PR IHC et le Dr Gass devra accepter que la patiente puisse entrer dans le protocole car elle correspond à tous les critères d'inclusion. Un formulaire signé sera joint au CRF du patient.

Évaluation des biomarqueurs : tous les tests pour les critères d'évaluation primaires et secondaires seront analysés après avoir conclu avec le recrutement des patients. La coloration nucléaire Ki-67 sera évaluée selon Goldhirsch et al., 2013, et d'autres biomarqueurs seront évalués à la fin de l'étude comparant les scores de biopsie et de chirurgie de tous les patients recrutés. Des colorations cytoplasmiques, nucléaires et membranaires seront également envisagées pour les biomarqueurs autres que les récepteurs hormonaux et le Ki-67. Les tumeurs avec des différences de score Ki-67 supérieures à 10 % entre les deux pathologistes seront réévaluées jusqu'à ce qu'un accord complet soit obtenu. Pour les écarts inférieurs à 10 %, la note moyenne sera prise en compte. Si une réponse positive est observée (changement de 30 % de l'expression du biomarqueur entre la biopsie et la chirurgie), les enquêteurs commenceront par l'analyse moléculaire des échantillons à l'aide des plateformes génomiques disponibles.

Statistiques : des statistiques descriptives seront utilisées pour résumer les caractéristiques de base du sujet, l'administration/l'observance du traitement, etc. Les données seront également affichées graphiquement, le cas échéant. Un compte rendu de toutes les matières inscrites sera résumé. Le nombre de sujets abandonnant l'étude et les raisons de l'abandon seront compilés. Les sujets qui ne répondaient pas aux critères d'éligibilité seront décrits. Les caractéristiques démographiques et de base telles que l'âge, le sexe, la race, la taille, le poids, l'état de performance ECOG, les antécédents de malignité et les antécédents médicaux du sujet seront résumées. Le test de rang signé de Wilcoxon sera utilisé pour comparer les changements dans l'expression des biomarqueurs.

Nombre de patients à inclure : Pour calculer le nombre de patients à inclure, les investigateurs ont fixé l'erreur Type 1 : 0,05 et Type 2 : 0,10, Puissance 0,8. Il a été supposé qu'aucune différence ne devrait être enregistrée entre la biopsie et la chirurgie dans les indices Ki-67 ou apoptotiques en l'absence de traitement et a considéré qu'une diminution de 30 % du Ki-67 était un résultat positif. Des données non publiées suggèrent que 37,3% des patients ont un PRA/PRB supérieur à 1,5 indiquant qu'environ 80 biopsies seront étudiées par WB pour atteindre le bon nombre.

Assurance: Prudencia Seguros, # 00056924 engagée par l'Hôpital

Documents à joindre au dossier réglementaire :

1. Réglementation du ministère de la Santé de l'Argentine Res 1480 ANMAT
2. Dernière version du protocole présentée à l'ANMAT (version 3 ; 16 mars 2015)
3. Versions approuvées par clinicaltrials.gov
4. Modèle de CI
5. CV des participants
6. Approbations et modifications des IRB
7. Formulaire ANMAT d'acceptation d'importation de médicaments
8. Tous les formulaires liés à l'administration des médicaments mentionnés précédemment
9. Documents relatifs à la certification des IRB
10. Protocoles concernant WB et IHC, y compris les méthodes d'étalonnage de l'équipement
11. SOP liées à toutes les pratiques cliniques

L'intégralité du dossier sera disponible pour inspection éventuelle par la CISR institutionnelle ou le MINCYT, le CONICET ou autres autorités éventuellement concernées. Le Dr Gass sera responsable de fournir toutes les données demandées par les comités d'évaluation.

Notes : Le Dr M. Liguori n'est plus en charge des patients depuis août 2018. Le Dr Hugo Gass est responsable du recrutement des patients, des biopsies et de l'évaluation clinique. Le Dr Marìa May et le Dr Pedro Gonzalez, pathologistes, ne sont plus impliqués dans l'étude. Elles ont été remplacées par Eunice Spengler et Silvia Ines Vanzulli.