Mifepriston für Brustkrebspatientinnen mit höheren Progesteronrezeptor-Isoform A als Isoform B. (MIPRA)

Hypothese

PR sind am Wachstum von Brustkrebs beteiligt. Das Antiprogestin Mifepriston (MFP) übt Antitumorwirkungen bei Mammakarzinomen mit hoher Expression von PRA aus. Die Forscher gehen davon aus, dass Brustkrebs mit höheren PRA- als PRB-Spiegeln von einer Antiprogestin-Therapie profitieren wird.

Präzise

Das Ziel der Studie ist die Auswahl von 20 Brustkrebspatientinnen mit Primärtumoren, die PR (50 % oder mehr) und 1,5-fache PRA im Vergleich zu PRB exprimieren, für eine neoadjuvante Behandlung mit Mifepriston (MFP) während 14 Tagen zwischen Biopsiekern und Operation. Derzeit gibt es keine Studien, die Brustkrebspatientinnen nach der vorherrschenden exprimierten PR-Isoform auswählen. Dies ist äußerst wichtig, da Antiprogestine möglicherweise keine Wirkung haben oder diese, die PRB überexprimieren, sogar stimulieren.

Hintergrund

Brustkrebs ist nach wie vor eine der Haupttodesursachen bei Frauen. Gegenwärtige endokrine Behandlungen zielen darauf ab, entweder auf Östrogenrezeptoren (ER) abzuzielen oder die Synthese von 17-β-Östradiol (E2) zu hemmen. Neuere Erkenntnisse aus experimentellen Studien sowie aus der Humanepidemiologie weisen auf eine wichtige Rolle von Gestagenen beim Wachstum von Brustkrebs hin.

Beide PR-Isoformen werden von demselben Gen transkribiert. PRB hat 933 Aminosäuren, während PRA die ersten 164 Aminosäuren fehlen. Sie spielen in vivo unterschiedliche Rollen, wie anhand von Knock-out-Modellen gezeigt wurde.

MFP, ein Progesteronantagonist, kann in Gegenwart von PRB auch als Agonist wirken. In diesem Zusammenhang rekrutieren MFP-gebundene PR eher Coaktivatoren als Corepressoren. MFP kann auch antiglukokortikoide Wirkungen ausüben. Als Antiprogestin wurde es für verschiedene geburtshilfliche Indikationen, wie Uterusreifung und intrauterinen Fruchttod, in Dosen von mehr als 200 mg/Tag verwendet. Als Antiglukokortikoid kann es bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen, einschließlich Depressionen und Alzheimer, eingesetzt werden, und kürzlich hat die FDA seine Verwendung zur Behandlung der Cushing-Krankheit (300 mg täglich) zugelassen.

Antigestagene in der Brustkrebsbehandlung

Die erste klinische Studie zur Bewertung der Antiprogestin-Therapie bei Patienten rekrutierte 22 Patienten für eine Drittlinienstudie. Die Patienten wurden mit MFP, 200 mg/Tag, für 1–3 Monate behandelt. Es gab eine Ansprechrate von 18 % nach 3 Monaten Therapie. Die Langzeitverträglichkeit war gut. Drei weitere Studien wurden zusammen mit unveröffentlichten Ergebnissen einer fünften Studie überprüft . Es gibt keine anderen veröffentlichten klinischen Ergebnisse zur Behandlung von Brustkrebs mit MFP.

In jüngerer Zeit wurden kürzlich vier klinische Studien zur Bewertung von Antiprogestinen gestartet. Die ClinicalTrials.gov Kennung: NCT01138553, die Prüfung von MFP in der Neoadjuvanz wurde wegen Schwierigkeiten bei der Rekrutierung eingestellt, und NCT00555919, Schering, die Prüfung von Lonaprisan, wurde aufgrund des Ausbleibens des erwarteten klinischen Ansprechens eingestellt. Zwei weitere Studien sind im Gange, NCT01800422 testet Telapriston und NCT02052128 Onapriston.

Antiprogestine in präklinischen Studien

Unter Verwendung von murinen Mammakarzinomen, die verschiedene PR-Isoformen exprimieren, und experimentellen menschlichen Brustkrebsmodellen, die so manipuliert wurden, dass sie unterschiedliche PR-Verhältnisse exprimieren, haben die Forscher gezeigt, dass sich nur Tumore mit höheren PRA-Spiegeln als denen von PRB unter einer Antiprogestin-Behandlung zurückbilden. Darüber hinaus sprechen Brustkrebsproben mit höheren Konzentrationen an PRA als an PRB ex vivo auf eine MFP-Behandlung an.

Studiendesign

Registrierung: Die Prüfärzte rekrutieren Patienten mit mammographischen und echographischen Studien, bei denen a) Brustkrebs klinisch diagnostiziert wurde (in Biopsie zu bestätigen) und b) eine Operation zur Behandlung dieses Krebses empfohlen wurde. Die Patienten werden von Dr. Gass und/oder Dr. Liguori oder Dr. Paula Martínez-Vazquez befragt und stimmen der Studie zu. Das Original-IC wird im CRF des Patienten und eine Kopie in der Hauptstudienakte aufbewahrt.

Anonymisierung und Generierung der eindeutigen Patientenkennung: Forschungsproben werden mit einem Identifikationscode anonymisiert. Nur Dr. Gass und Dr. Lanari haben Zugriff auf die Codes.

Biopsien: Nach der Unterzeichnung des IC und der Bewertung, dass der Patient möglicherweise ein Kandidat für die klinische Studie ist, wird der Patient unter echographischer Führung biopsiert. Drei Nadelkerne werden erhalten, um a) die endgültige Diagnose zu stellen, b) das Verhältnis der PRA/PRB-Isoformen durch Western Blot (WB) zu messen, c) ER und PR durch Immunhistochemie (IHC) zu messen und den Paraffinblock für die Biomarker-Färbung aufzubewahren und d) Tumortranskriptom durchführen. Der Biopsiekern wird für molekulare Studien bei -80 °C schockgefroren und die anderen in 10 % gepuffertem Formaldehyd zur Diagnosebestimmung und PR IHC gemäß den routinemäßigen Krankenhausrichtlinien fixiert.

Blut: Wird am selben Tag der Biopsie entnommen (40 ml durch Standardverfahren im Krankenhaus) und aufbewahrt, um zusätzlich zum Routineansatz verschiedene Studien durchzuführen: a) MFP-Messung b) Reinigung zirkulierender DNA/microRNAs/Tumorzellen. Dieser Vorgang wird am Tag der Operation wiederholt.

Diagnose: 72 Stunden nach der Biopsie sind die Diagnose, der PR WB und der IHC PR-Wert verfügbar. Wenn sich die Patientin qualifiziert, ist sie bereit für die 14-tägige Behandlung. Alle Studien werden im CRF erfasst.

Behandlung: Generische MFP-Tabletten 200 mg p.o. einmal täglich während 14 Tagen. MFP wird aus den internationalen Apotheken von Pharma Web Canada importiert. Ablaufdatum ist Juli 2018. Alle Medikamente werden in von der FDA zugelassenen Einrichtungen hergestellt (help@pharmawebcanada.com). Es werden drei Kisten mit jeweils 99 Einheiten gekauft. Wenn eine Patientin in das Protokoll eintritt, werden 14 Pillen an das Personal abgegeben, das dafür verantwortlich ist, der Patientin das Medikament zu Hause zu verabreichen (Anforderung der argentinischen Behörden). Das Formular wird von der Patientin, dem Arbeiter und von Dr. Gass und dem Formular unterzeichnet auf dem CNI des Patienten gehalten.

Klinische Kontrolle: Eine Woche nach Beginn der Behandlung wird der Patient für eine klinische Kontrolle ins Krankenhaus zurückkehren. Hinweis: Aufgrund des verlängerten Rekrutierungszeitraums wurden neue Mifepriston-Pillen mit Ablaufdatum Oktober 2019 gekauft.

Kontraindikationen:

• MFP-Überempfindlichkeit.
• Chronisches Nierenversagen.
• Asthma.

Nebenwirkungen: Schwere Nebenwirkungen sind nicht zu erwarten. Leichte Wirkungen können einschließen: Übelkeit, Erbrechen, Lethargie bei geringen Konzentrationen. Patienten, die das Protokoll verlassen, werden wie diejenigen innerhalb des Protokolls behandelt.

Kontraindizierte Therapien: Nehmen Frauen andere Medikamente ein, werden die behandelnden Ärzte im Einzelfall mögliche Wechselwirkungen abwägen. Der Patient wird bei Bedarf aus dem Protokoll ausgeschlossen. Die Patienten werden angewiesen, den behandelnden Arzt zu benachrichtigen, falls sich die Notwendigkeit ergibt, eine andere als die im Rahmen der Studie verabreichte Medikation erhalten zu müssen.

Vor der Operation: Neue Mammographie und Ökographie zum Vergleich der Bilder vor und nach der Behandlung (keine Unterschiede zu erwarten).

Chirurgie: Unter routinemäßigen Krankenhausrichtlinien für alle Brustkrebspatientinnen. Sie wird am 15. Tag nach Behandlungsbeginn durchgeführt. Das Gewebe wird für die immunhistochemische Färbung (formalinfixiert) entnommen und für genomische/proteomische Studien bei -80 °C eingefroren. Blut wird auch wie oben erwähnt gesammelt.

Technische Verfahren

Probentransport: Anonymisierte gefrorene Proben werden für WB-Studien in Trockeneis mit einem speziellen Transportunternehmen (Transportes Ambientales S.A.) an IBYME gesendet. Bei IBYME wird die Ankunft von Sicherheitspersonal aufgezeichnet und dann zum LCH-Labor transportiert.

PR WB: Kernextrakte werden wie zuvor beschrieben durchgeführt und verarbeitet. T47D-Zellen werden als positive Kontrolle verwendet. Paola Rojas wird für die Bestimmung des PRA/PRB-Verhältnisses verantwortlich sein. Verfahren werden protokolliert. Die Ergebnisse werden an Dr. Liguori und Dr. Gass gesendet, und eine Kopie davon wird im CRF aufbewahrt.

PR IHC: In Paraffin eingebettete Fünf-Mikron-Kerngewebe werden für Standard-PR-IHC-Assays unter Verwendung von von der FDA zugelassenen Antikörpern verarbeitet und wie zuvor beschrieben quantifiziert. Zwei Pathologen (Dr. Gonzalez und Dr. May, betreut von Dr. Molinolo) werden die IHC-Färbung quantifizieren und bewerten. Die Pathologen teilen Dr. Liguori den PR-Score 72 Stunden nach der Biopsie mit, der die Aufzeichnung in die CNI des Patienten aufnehmen wird.

Entscheidung für die Aufnahme des Patienten: Dr. Liguori ist für das Sammeln der WB-Informationen und der PR-IHC-Informationen verantwortlich, und Dr. Gass muss zustimmen, dass die Patientin in das Protokoll aufgenommen werden kann, da sie alle Einschlusskriterien erfüllt. Ein unterschriebenes Formular wird dem CRF des Patienten beigefügt.

Biomarker-Bewertung: Alle Assays für primäre und sekundäre Endpunkte werden nach Abschluss der Patientenrekrutierung analysiert. Die nukleare Ki-67-Färbung wird gemäß Goldhirsch et al., 2013 bewertet, und andere Biomarker werden am Ende der Studie bewertet, indem die Biopsie- und Operationswerte aller rekrutierten Patienten verglichen werden. Zytoplasmatische, nukleäre und Membranfärbungen werden auch für andere Biomarker als Hormonrezeptoren und Ki-67 in Betracht gezogen. Tumore mit Ki-67-Bewertungsunterschieden von mehr als 10 % zwischen den beiden Pathologen werden neu bewertet, bis eine vollständige Übereinstimmung erzielt wird. Bei Abweichungen von weniger als 10 % wird die durchschnittliche Punktzahl berücksichtigt. Wenn ein positives Ansprechen festgestellt wird (30 % Veränderung der Biomarker-Expression zwischen Biopsie und Operation), beginnen die Forscher mit der molekularen Analyse der Proben unter Verwendung verfügbarer genomischer Plattformen.

Statistik: Deskriptive Statistiken werden verwendet, um Ausgangscharakteristika der Probanden, Behandlungsverabreichung/Compliance usw. zusammenzufassen. Gegebenenfalls werden die Daten auch grafisch dargestellt. Eine Abrechnung aller eingeschriebenen Fächer wird zusammengefasst. Die Zahl der Studienabbrecher und die Abbruchgründe werden tabellarisch erfasst. Probanden, die die Auswahlkriterien nicht erfüllten, werden beschrieben. Demografische und Ausgangsmerkmale wie Alter, Geschlecht, Rasse, Größe, Gewicht, ECOG-Leistungsstatus, Malignitäts- und Krankengeschichte des Probanden werden zusammengefasst. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wird verwendet, um Änderungen in der Biomarker-Expression zu vergleichen.

Anzahl der einzuschließenden Patienten: Um die Anzahl der einzuschließenden Patienten zu berechnen, korrigierten die Forscher den Fehler Typ 1: 0,05 und Typ 2: 0,10, Power 0,8. Es wurde angenommen, dass keine Unterschiede zwischen Biopsie und Operation in den Ki-67- oder Apoptose-Indizes ohne Behandlung registriert werden sollten, und betrachtete eine 30%ige Abnahme von Ki-67 als positives Ergebnis. Unveröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass 37,3 % der Patienten einen PRA/PRB-Wert von mehr als 1,5 aufweisen, was darauf hindeutet, dass etwa 80 Biopsien von WB untersucht werden, um die richtige Zahl zu erreichen.

Versicherung: Prudencia Seguros, Nr. 00056924, vom Krankenhaus eingestellt

Dokumente, die in die regulatorische Datei aufzunehmen sind:

1. Verordnung des argentinischen Gesundheitsministeriums Res 1480 ANMAT
2. Letzte Version des Protokolls, die der ANMAT vorgelegt wurde (Version 3; 16. März 2015)
3. Von clinicaltrials.gov genehmigte Versionen
4. Modell des IC
5. Lebenslauf der Teilnehmer
6. IRBs Genehmigungen und Änderungen
7. ANMAT-Formular zur Annahme der Arzneimitteleinfuhr
8. Alle zuvor erwähnten Formen der Medikamentenverabreichung
9. Dokumente im Zusammenhang mit der Zertifizierung der IRBs
10. Protokolle zu WB und IHC, einschließlich Methoden zur Gerätekalibrierung
11. SOP bezogen auf die gesamte klinische Praxis

Die gesamte Akte wird für eine mögliche Einsichtnahme durch das institutionelle IRB oder MINCYT, CONICET oder andere möglicherweise betroffene Behörden verfügbar sein. Dr. Gass wird für die Bereitstellung aller von den Bewertungsgremien angeforderten Daten verantwortlich sein.

Hinweise: Dr. M. Liguori betreut die Patienten seit August 2018 nicht mehr. Dr. Hugo Gass ist zuständig für die Patientenrekrutierung, Biopsien und Klinikevaluation. Die Pathologen Dr. Marìa May und Dr. Pedro Gonzalez sind nicht mehr an der Studie beteiligt. Sie wurden durch Eunice Spengler und Silvia Ines Vanzulli ersetzt.