Mifepristona para pacientes con cáncer de mama con niveles más altos de isoforma A del receptor de progesterona que de isoforma B. (MIPRA)

Hipótesis

PR están involucrados en el crecimiento del cáncer de mama. El antiprogestágeno mifepristona (MFP) ejerce efectos antitumorales en carcinomas de mama con alta expresión de PRA. Los investigadores plantean la hipótesis de que los cánceres de mama con niveles más altos de PRA que de PRB se beneficiarán de una terapia antiprogestina.

Resumen

El objetivo del estudio es seleccionar 20 pacientes con cáncer de mama, con tumores primarios que expresen PR (50% o más) y 1,5 veces PRA en comparación con PRB, para un tratamiento neoadyuvante con mifepristona (MFP) durante 14 días entre la biopsia central y la biopsia. cirugía. En la actualidad, no existen estudios que seleccionen pacientes con cáncer de mama de acuerdo con la isoforma de PR predominante expresada. Esto es extremadamente importante ya que los antiprogestágenos pueden no tener efecto o incluso estimular a aquellos que sobreexpresan PRB.

Fondo

El cáncer de mama sigue siendo una de las principales causas de muerte en las mujeres. Los tratamientos endocrinos actuales tienen como objetivo los receptores de estrógeno (ER) o inhibir la síntesis de 17-β-estradiol (E2). La evidencia emergente obtenida de estudios experimentales, así como de la epidemiología humana, apunta a un papel importante para las progestinas en el crecimiento del cáncer de mama.

Ambas isoformas de PR se transcriben del mismo gen. PRB tiene 933 aminoácidos mientras que PRA carece de los primeros 164 aminoácidos. Desempeñan diferentes funciones in vivo, como se demuestra utilizando modelos knock-out.

MFP, un antagonista de la progesterona, también puede actuar como agonista en presencia de PRB. En este contexto, las PR unidas a MFP reclutan coactivadores en lugar de correpresores. MFP también puede ejercer efectos antiglucocorticoides. Como antiprogestágeno se ha utilizado para diferentes indicaciones obstétricas, como maduración uterina y muerte fetal intrauterina, a dosis superiores a 200 mg/día. Como antiglucocorticoide tiene uso potencial en diferentes trastornos psiquiátricos, incluyendo la depresión y el Alzheimer y recientemente, la FDA aprobó su uso para el tratamiento de la enfermedad de Cushing (300 mg diarios).

Antiprogestágenos en el tratamiento del cáncer de mama

El primer ensayo clínico para evaluar la terapia antiprogestina en pacientes reclutó a 22 pacientes para un estudio de tercera línea. Los pacientes fueron tratados con MFP, 200 mg/día, durante 1-3 meses. Hubo una tasa de respuesta del 18 % después de 3 meses de tratamiento. La tolerancia a largo plazo fue buena. Se revisaron otros tres estudios junto con los resultados no publicados de un quinto estudio. No hay otros resultados clínicos publicados para el tratamiento del cáncer de mama con MFP.

Más recientemente, se han lanzado recientemente cuatro ensayos clínicos para la evaluación de antiprogestágenos. ClinicalTrials.gov Identificador: NCT01138553, se interrumpió la prueba de MFP en neoadyuvancia debido a dificultades en el reclutamiento y NCT00555919, Schering, que prueba lonaprisan, se detuvo debido a la falta de respuesta clínica esperada. Se están realizando otros dos estudios, NCT01800422 que prueba la telapristona y NCT02052128 con la apristona.

Antiprogestágenos en estudios preclínicos

Utilizando carcinomas mamarios murinos que expresan diferentes isoformas de PR y modelos experimentales de cáncer de mama humano manipulados para expresar diferentes proporciones de PR, los investigadores han demostrado que solo los tumores con niveles de PRA más altos que los de PRB retroceden con el tratamiento con antiprogestina. Además, las muestras de cáncer de mama con niveles más altos de PRA que de PRB responden ex vivo al tratamiento con MFP.

Diseño del estudio

Registro: Los investigadores reclutarán pacientes con estudios mamográficos y ecográficos que a) hayan sido diagnosticadas clínicamente de cáncer de mama (a confirmar en biopsia) yb) se les haya recomendado cirugía para el tratamiento de este cáncer. Los pacientes serán entrevistados por el Dr. Gass, y/o el Dr. Liguori, o la Dra. Paula Martínez-Vazquez, y darán su consentimiento para participar en el estudio. El IC original se mantendrá en el CRF del paciente y una copia en el archivo principal del estudio.

Anonimización y generación del identificador único del paciente: Las muestras de investigación serán anonimizadas con un código de identificación. Solo el Dr. Gass y el Dr. Lanari tendrán acceso a los códigos.

Biopsias: Luego de haber firmado el CI y haber evaluado que el paciente es potencialmente candidato al ensayo clínico, se le realizará una biopsia bajo guía ecográfica. Se obtendrán tres núcleos de agujas para a) hacer el diagnóstico final, b) medir la relación de isoformas PRA/PRB por western blot (WB), c) medir ER y PR por inmunohistoquímica (IHC) y almacenar el bloque de parafina para la tinción de biomarcadores y, d) realizar transcriptoma tumoral. El núcleo de la biopsia se congelará rápidamente a -80 °C para estudios moleculares y los demás se fijarán en formaldehído tamponado al 10 % para la determinación del diagnóstico y PR IHC siguiendo las pautas hospitalarias de rutina.

Sangre: se recolectará el mismo día de la biopsia (40 ml mediante procedimientos hospitalarios estándar) y se almacenará para realizar diferentes estudios además del enfoque de rutina: a) medición de MFP b) purificación de ADN/microARN/células tumorales circulantes. Este procedimiento se repetirá el día de la cirugía.

Diagnóstico: Setenta y dos horas después de la biopsia, estarán disponibles el diagnóstico, el PR WB y el valor IHC PR. Si la paciente califica, está lista para el tratamiento de 14 días. Todos los estudios se registrarán en el CRF.

Tratamiento: Tabletas genéricas de MFP 200 mg p.o una vez al día durante 14 días. El MFP se importará de las farmacias internacionales de Pharma web Canada. La fecha de caducidad es julio de 2018. Todos los medicamentos se fabrican en instalaciones aprobadas por la FDA (help@pharmawebcanada.com). Se comprarán tres cajas de 99 unidades cada una. Cuando un paciente ingresa al protocolo, se entregarán 14 pastillas al personal encargado de entregarle el medicamento a la paciente en su domicilio (requisito de las Autoridades Argentinas). El formulario será firmado por el paciente, el trabajador y por el Dr. Gass y el formulario guardado en el CRF del paciente.

Control Clínico: Una semana después del inicio del tratamiento, el paciente volverá al hospital para un control clínico. Nota: Debido al período prolongado de reclutamiento, se compraron nuevas píldoras de mifepristona con fecha de vencimiento en octubre de 2019.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad MFP.
• Falla renal cronica.
• Asma.

Efectos secundarios: No se esperan efectos secundarios graves. Los efectos leves pueden incluir: náuseas, vómitos, letargo a niveles bajos. Los pacientes que abandonen el protocolo serán tratados como los que están dentro del protocolo.

Terapias contraindicadas: Si la mujer está tomando otros medicamentos, los médicos tratantes evaluarán las posibles interacciones caso por caso. El paciente será excluido del protocolo si es necesario. Se instruirá a los pacientes para que notifiquen al médico tratante en caso de que surja la necesidad de someterse a un medicamento diferente al administrado como parte del ensayo.

Antes de la cirugía: Nueva mamografía y ecografía para comparar imágenes antes y después del tratamiento (no se esperan diferencias).

Cirugía: Según las pautas del hospital de rutina para todos los pacientes con cáncer de mama. Se realizará el día 15 tras el inicio del tratamiento. El tejido se recogerá para tinción inmunohistoquímica (fijado en formalina) y se mantendrá congelado a -80 °C para estudios genómicos/proteómicos. También se recolectará sangre como se mencionó anteriormente.

Procedimientos Técnicos

Transporte de muestras: Se enviarán muestras congeladas anonimizadas al IBYME para estudios de WB en hielo seco utilizando una Empresa de transporte especial (Transportes Ambientales S.A). En IBYME el personal de Seguridad registrará la llegada y luego será transportado al Laboratorio LCH.

PR WB: Los extractos nucleares se realizarán y procesarán como se describió anteriormente. Las células T47D se utilizarán como control positivo. Paola Rojas estará a cargo de la determinación de la relación PRA/PRB. Los procedimientos serán registrados. Los resultados se enviarán al Dr. Liguori y al Dr. Gass, y se guardará una copia en el CRF.

PR IHC: los tejidos centrales incluidos en parafina de cinco micras se procesarán para ensayos PR IHC estándar utilizando anticuerpos aprobados por la FDA y se cuantificarán como se describió anteriormente. Dos patólogos (Dr. Gonzalez y el Dr. May, supervisados ​​por el Dr. Molinolo) cuantificarán y calificarán la tinción IHC. Los patólogos informarán el puntaje de PR al Dr. Liguori, 72 hs después de la biopsia, quien incluirá el registro en el CRF del paciente.

Decisión para la inclusión del paciente: el Dr. Liguori será responsable de recopilar la información de WB y la información de PR IHC y el Dr. Gass deberá aceptar que el paciente pueda ingresar al protocolo porque cumple con todos los criterios de inclusión. Se incluirá un formulario firmado en el CRF del paciente.

Evaluación de biomarcadores: todos los ensayos para los puntos finales primarios y secundarios se analizarán después de concluir con el reclutamiento de pacientes. La tinción de Ki-67 nuclear se evaluará de acuerdo con Goldhirsch et al., 2013, y otros biomarcadores se evaluarán al final del estudio comparando las puntuaciones de biopsia y cirugía de todos los pacientes reclutados. Las tinciones citoplasmáticas, nucleares y de membrana también se considerarán para biomarcadores distintos de los receptores hormonales y Ki-67. Los tumores con diferencias en la puntuación de Ki-67 superiores al 10 % entre los dos patólogos se volverán a evaluar hasta que se obtenga un acuerdo total. Para diferencias inferiores al 10%, se considerará la nota media. Si se observa una respuesta positiva (cambio del 30 % en la expresión de biomarcadores entre la biopsia y la cirugía), los investigadores comenzarán con el análisis molecular de las muestras utilizando las plataformas genómicas disponibles.

Estadísticas: se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características iniciales del sujeto, la administración/cumplimiento del tratamiento, etc. Los datos también se mostrarán gráficamente, cuando corresponda. Se resumirá una contabilidad de todas las materias matriculadas. Se tabulará el número de sujetos que abandonaron el estudio y los motivos de la interrupción. Se describirán los sujetos que no cumplieron con los criterios de elegibilidad. Se resumirán las características demográficas y de referencia, como la edad, el sexo, la raza, la altura, el peso, el estado funcional ECOG, el historial de malignidad y el historial médico del sujeto. Se utilizará la prueba de rango con signo de Wilcoxon para comparar los cambios en la expresión de biomarcadores.

Número de pacientes a incluir: Para calcular el número de pacientes a incluir, los investigadores fijaron el error Tipo 1: 0,05 y Tipo 2: 0,10, Potencia 0,8. Se asumió que no debían registrarse diferencias entre biopsia y cirugía en los índices Ki-67 o apoptótico en ausencia de tratamiento y se consideró un resultado positivo una disminución del 30% en Ki-67. Los datos no publicados sugieren que el 37,3 % de los pacientes tienen una PRA/PRB superior a 1,5, lo que indica que WB estudiará alrededor de 80 biopsias para alcanzar el número correcto.

Seguro: Prudencia Seguros, # 00056924 contratado por el Hospital

Documentos a incluir en el Expediente reglamentario:

1. Ministerio de Salud Argentina Reglamento Res 1480 ANMAT
2. Última versión del protocolo presentado ante la ANMAT (versión 3; 16 de marzo de 2015)
3. Versiones aprobadas por Clinicaltrials.gov
4. modelo de circuito integrado
5. CV de los participantes
6. Aprobaciones y enmiendas de los IRB
7. Formulario ANMAT aceptando importación de medicamentos
8. Todos los formularios relacionados con la administración de medicamentos mencionados anteriormente
9. Documentos relacionados con la certificación de los IRB
10. Protocolos relativos a WB e IHC, incluidos los métodos de calibración de equipos
11. POE relacionados con toda la práctica clínica

Todo el expediente estará disponible para su posible inspección por parte de la IRB Institucional o MINCYT, CONICET u otras autoridades a quienes corresponda. El Dr. Gass será el responsable de proporcionar todos los datos solicitados por los comités evaluadores.

Notas: El Dr. M. Liguori ya no está a cargo de los pacientes desde agosto de 2018. El Dr. Hugo Gass está a cargo del reclutamiento de pacientes, biopsias y evaluación clínica. La Dra. Marìa May y el Dr. Pedro Gonzalez, patólogos, ya no participan en el estudio. Fueron reemplazadas por Eunice Spengler y Silvia Ines Vanzulli.