Mifepriston til brystkræftpatienter med højere niveauer af progesteronreceptorisoform A end isoform B. (MIPRA)

Hypotese

PR er involveret i vækst af brystkræft. Antiprogestin mifepriston (MFP) udøver antitumoreffekter i brystcarcinomer med høj ekspression af PRA. Forskerne antager, at brystkræft med højere niveauer af PRA end PRB vil drage fordel af en antiprogestinbehandling.

Præcis

Formålet med undersøgelsen er at udvælge 20 brystkræftpatienter med primære tumorer, der udtrykker PR (50 % eller højere) og 1,5 gange PRA sammenlignet med PRB, til en neoadjuverende behandling med mifepriston (MFP) i løbet af 14 dage mellem biopsikerne og kirurgi. Der er ingen undersøgelser på nuværende tidspunkt, der udvælger brystkræftpatienter i henhold til den gældende PR-isoform udtrykt. Dette er ekstremt vigtigt, da antiprogestiner måske ikke har nogen effekt eller endda stimulerer dem, der overudtrykker PRB.

Baggrund

Brystkræft er fortsat en af ​​de vigtigste dødsårsager hos kvinder. Nuværende endokrine behandlinger er rettet mod enten østrogenreceptorer (ER) eller at hæmme syntesen af ​​17-β-estradiol (E2). Nye beviser opnået fra eksperimentelle undersøgelser såvel som fra human epidemiologi peger på en vigtig rolle for progestiner i vækst af brystkræft.

Begge PR-isoformer transskriberes fra det samme gen. PRB har 933 aminosyrer, mens PRA mangler de første 164 aminosyrer. De spiller forskellige roller in vivo, som vist ved hjælp af knock-out-modeller.

MFP, en progesteronantagonist, kan også fungere som en agonist i nærvær af PRB. I denne sammenhæng rekrutterer MFP-bundet PR coaktivatorer frem for corepressorer. MFP kan også udøve antiglukokortikoid-effekter. Som et antiprogestin er det blevet brugt til forskellige obstetriske indikationer, såsom livmodermodning og intrauterin fosterdød, ved doser højere end 200 mg/dag. Som et antiglukokortikoid kan det bruges til forskellige psykiatriske lidelser, herunder depression og Alzheimers, og for nylig godkendte FDA dets anvendelse til behandling af Cushings sygdom (300 mg dagligt).

Antiprogestiner i brystkræftbehandling

Det første kliniske forsøg til at evaluere antiprogestinbehandling hos patienter rekrutterede 22 patienter til et tredjelinjestudie. Patienterne blev behandlet med MFP, 200 mg/dag, i 1-3 måneder. Der var en responsrate på 18 % efter 3 måneders behandling. Den langsigtede tolerance var god. Tre andre undersøgelser blev gennemgået sammen med upublicerede resultater fra en femte undersøgelse. Der er ingen andre offentliggjorte kliniske resultater for brystkræftbehandling med MFP.

For nylig er der for nylig iværksat fire kliniske forsøg til evaluering af antiprogestiner. ClinicalTrials.gov Identifikator: NCT01138553, test af MFP i neoadjuvans blev afbrudt på grund af vanskeligheder med at rekruttere, og NCT00555919, Schering, der testede lonaprisan, blev stoppet på grund af manglende forventet klinisk respons. To andre undersøgelser er undervejs, NCT01800422, der tester telapriston og NCT02052128 onapriston.

Antiprogestiner i prækliniske undersøgelser

Ved at bruge murine brystcarcinomer, der udtrykker forskellige PR-isoformer, og eksperimentelle humane brystkræftmodeller manipuleret til at udtrykke forskellige PR-forhold, har efterforskerne vist, at kun tumorer med niveauer af PRA højere end PRB-niveauer regresserer med antiprogestinbehandling. Desuden reagerer brystkræftprøver med højere niveauer af PRA end PRB ex vivo på MFP-behandling.

Studere design

Registrering: Efterforskerne vil rekruttere patienter med mammografiske og ekkografiske undersøgelser, som a) er blevet diagnosticeret med brystkræft klinisk (skal bekræftes i biopsi) og b) kirurgi er blevet anbefalet til behandling af denne cancer. Patienterne vil blive interviewet af Dr. Gass og/eller Dr. Liguori eller Dr. Paula Martínez-Vazquez og givet samtykke til undersøgelsen. Den originale IC opbevares i patientens CRF og en kopi i hovedundersøgelsesfilen.

Anonymisering og generering af den unikke patientidentifikator: Forskningsprøver vil blive anonymiseret med en identifikationskode. Kun Dr. Gass og Dr. Lanari vil have adgang til koderne.

Biopsier: Efter at have underskrevet IC og vurderet, at patienten potentielt er en kandidat til det kliniske forsøg, vil patienten blive biopsieret under ekkografisk vejledning. Tre nålekerner vil blive opnået for at a) stille den endelige diagnose, b) måle PRA/PRB isoform-forhold ved western blot (WB), c) måle ER og PR ved immunhistokemi (IHC) og opbevare paraffinblokken til farvning af biomarkører og, d) udføre tumor transkriptom. Biopsikernen vil blive lynfrosset ved -80 °C til molekylære undersøgelser, og de andre fikseres i 10 % bufferet formaldehyd til diagnosebestemmelse og PR IHC efter rutinemæssige hospitalsretningslinjer.

Blod: Vil blive indsamlet samme dag for biopsi (40 ml ved standard hospitalsprocedurer) og opbevaret for at lave forskellige undersøgelser ud over den rutinemæssige tilgang: a) MFP-måling b) oprense cirkulerende DNA/microRNA'er/tumorceller. Denne procedure vil blive gentaget på operationsdagen.

Diagnose: Tooghalvfjerds timer efter biopsi vil diagnosen, PR WB og IHC PR-værdien være tilgængelige. Hvis patienten kvalificerer sig, er hun klar til de 14 dages behandling. Alle undersøgelser vil blive registreret i CRF.

Behandling: Generiske tabletter af MFP 200 mg p.o. én gang dagligt i 14 dage. MFP vil blive importeret fra de internationale apoteker i Pharma web Canada. Udløbsdatoen er juli 2018. Alle lægemidler er fremstillet i FDA godkendte faciliteter (help@pharmawebcanada.com). Der vil blive købt tre etuier på hver 99 enheder. Når en patient går ind i protokollen, vil 14 piller blive givet til det personale, der er ansvarligt for at give patienten medicinen i hendes hjem (krav fra de argentinske myndigheder). Skemaet vil blive underskrevet af patient, arbejder og af Dr. Gass og formularen holdes på patientens CRF.

Klinikkontrol: En uge efter behandlingsstart vil patienten gå tilbage til hospitalet for en klinikkontrol. Bemærk: På grund af den forlængede rekrutteringsperiode blev der købt nye mifepriston-piller med udløbsdato oktober 2019.

Kontraindikationer:

• MFP overfølsomhed.
• Kronisk nyresvigt.
• Astma.

Bivirkninger: Alvorlige bivirkninger forventes ikke. Milde virkninger kan omfatte: kvalme, opkast, sløvhed ved lave niveauer. Patienter, der forlader protokollen, vil blive behandlet som dem, der er inde i protokollen.

Kontraindicerede terapier: Hvis kvinder tager anden medicin, vil de behandlende læger vurdere mulige interaktioner fra sag til sag. Patienten vil blive udelukket fra protokollen, hvis det er nødvendigt. Patienterne vil blive instrueret i at underrette den behandlende læge, hvis det skulle opstå behov for at blive sat under en anden medicin end den, der blev givet som en del af forsøget.

Før operation: Ny mammografi og økografi for at sammenligne billeder før og efter behandling (ingen forskel forventes).

Kirurgi: Under rutinemæssige hospitalsretningslinjer for alle brystkræftpatienter. Det vil blive udført på dag 15 efter behandlingsstart. Væv vil blive indsamlet til immunhistokemisk farvning (formalinfikseret) og opbevaret frosset ved -80°C til genomiske/proteomiske undersøgelser. Der vil også blive indsamlet blod som nævnt før.

Tekniske procedurer

Prøvetransport: Anonymiserede frosne prøver vil blive sendt til IBYME til WB-undersøgelser i tøris ved hjælp af en speciel transportvirksomhed (Transportes Ambientales S.A.). Hos IBYME vil sikkerhedspersonalet registrere ankomsten og derefter transporteres til LCH Lab.

PR WB: Nukleare ekstrakter vil blive udført og behandlet som beskrevet tidligere. T47D-celler vil blive brugt som en positiv kontrol. Paola Rojas vil være ansvarlig for bestemmelsen af ​​PRA/PRB-forholdet. Procedurer vil blive registreret. Resultater vil blive sendt til Dr. Liguori og Dr. Gass, og en kopi af dem vil blive opbevaret i CRF.

PR IHC: Fem mikron paraffin-indlejret kernevæv vil blive behandlet til standard PR IHC-assays ved hjælp af FDA-godkendte antistoffer og kvantificeret som beskrevet tidligere. To patologer (Dr. Gonzalez og Dr. May, overvåget af Dr. Molinolo) vil kvantificere og score IHC-farvningen. Patologerne vil informere Dr. Liguori om PR-score 72 timer efter biopsi, som vil inkludere journalen på patientens CRF.

Beslutning om patientinkludering: Dr. Liguori vil være ansvarlig for at indsamle WB-oplysninger og PR IHC-oplysninger, og Dr. Gass bliver nødt til at acceptere, at patienten kan indgå i protokollen, fordi hun matcher alle inklusionskriterierne. En underskrevet formular vil blive vedlagt på patient-CRF.

Biomarkørevaluering: Alle assays for primære og sekundære endepunkter vil blive analyseret efter afslutning med patientrekruttering. Nuklear Ki-67-farvning vil blive evalueret i henhold til Goldhirsch et al., 2013, og andre biomarkører vil blive evalueret i slutningen af ​​undersøgelsen, der sammenligner biopsi- og operationsscore for alle rekrutterede patienter. Cytoplasmatiske, nukleare og membranfarvninger vil også blive overvejet for andre biomarkører end hormonreceptorer og Ki-67. Tumorer med Ki-67-scoringsforskelle på mere end 10 % mellem de to patologer vil blive revurderet, indtil fuldstændig enighed er opnået. For forskelle mindre end 10 % vil den gennemsnitlige score blive taget i betragtning. Hvis der ses et positivt respons (30 % ændring i biomarkørekspression mellem biopsi og kirurgi), vil efterforskerne starte med den molekylære analyse af prøverne ved hjælp af tilgængelige genomiske platforme.

Statistik: Beskrivende statistik vil blive brugt til at opsummere emnets baseline karakteristika, behandlingsadministration/compliance osv. Data vil også blive vist grafisk, når det er relevant. Et regnskab over alle tilmeldte fag vil blive opsummeret. Antallet af forsøgspersoner, der stopper fra undersøgelsen, og årsagerne til afbrydelsen vil blive opstillet i tabelform. Emner, der ikke opfyldte berettigelseskriterierne, vil blive beskrevet. Demografiske karakteristika og baseline karakteristika såsom emnets alder, køn, race, højde, vægt, ECOG præstationsstatus, malignitetshistorie og sygehistorie vil blive opsummeret. Wilcoxon signeret rangtest vil blive brugt til at sammenligne ændringer i biomarkørekspression.

Antal patienter, der skal inkluderes: For at beregne antallet af patienter, der skal inkluderes, fastsatte efterforskerne Type 1-fejl: 0,05 og Type 2: 0,10, Power 0,8. Det blev antaget, at der ikke skulle registreres forskelle mellem biopsi og kirurgi i Ki-67 eller apoptotiske indekser i fravær af behandling og anså et 30 % fald i Ki-67 som et positivt resultat. Upublicerede data tyder på, at 37,3% af patienterne har PRA/PRB højere end 1,5, hvilket indikerer, at omkring 80 biopsier vil blive undersøgt af WB for at opfylde det rigtige antal.

Forsikring: Prudencia Seguros, # 00056924 ansat af hospitalet

Dokumenter, der skal inkluderes i den regulatoriske fil:

1. Argentinas sundhedsministeriums forordning Res 1480 ANMAT
2. Sidste version af protokollen præsenteret for ANMAT (version 3; 16. marts 2015)
3. Versioner godkendt af clinicaltrials.gov
4. Model af IC
5. Deltager CV
6. IRBs godkendelser og ændringer
7. ANMAT formular, der accepterer narkotikaimport
8. Alle former relateret til medicinadministration nævnt tidligere
9. Dokumenter relateret til certificeringen af ​​IRB'erne
10. Protokoller vedrørende WB og IHC inklusive metoder til udstyrskalibrering
11. SOP relateret til al klinisk praksis

Hele filen vil være tilgængelig for eventuel inspektion af den institutionelle IRB eller MINCYT, CONICET eller andre myndigheder, der måtte være berørt. Dr. Gass vil være ansvarlig for at levere alle de data, som bedømmelseskomitéerne anmoder om.

Bemærkninger: Dr. M. Liguori har ikke længere ansvaret for patienterne siden august 2018. Dr. Hugo Gass er ansvarlig for patientrekruttering, biopsier og klinikevaluering. Dr. Marìa May og Dr. Pedro Gonzalez, patologer, er ikke længere involveret i undersøgelsen. De blev erstattet af Eunice Spengler og Silvia Ines Vanzulli.