Mifepristona para pacientes com câncer de mama com níveis mais altos de receptor de progesterona isoforma A do que isoforma B. (MIPRA)

Hipótese

PR estão envolvidos no crescimento do câncer de mama. O antiprogestágeno mifepristona (MFP) exerce efeitos antitumorais em carcinomas mamários com alta expressão de PRA. Os investigadores levantam a hipótese de que os cânceres de mama com níveis mais altos de PRA do que de PRB se beneficiarão de uma terapia antiprogestativa.

preciso

O objetivo do estudo é selecionar 20 pacientes com câncer de mama, com tumores primários que expressam PR (50% ou mais) e 1,5 vezes PRA em comparação com PRB, para um tratamento neoadjuvante com mifepristona (MFP) durante 14 dias entre o núcleo da biópsia e cirurgia. Não há estudos no momento selecionando pacientes com câncer de mama de acordo com a isoforma PR predominante expressa. Isso é extremamente importante, uma vez que os antiprogestativos podem não ter efeito ou mesmo estimular aqueles que expressam em excesso PRB.

Fundo

O câncer de mama continua sendo uma das principais causas de morte em mulheres. Os tratamentos endócrinos atuais visam atingir os receptores de estrogênio (ER) ou inibir a síntese de 17-β-estradiol (E2). Evidências emergentes obtidas de estudos experimentais, bem como da epidemiologia humana, apontam para um papel importante dos progestágenos no crescimento do câncer de mama.

Ambas as isoformas PR são transcritas do mesmo gene. PRB tem 933 aminoácidos, enquanto PRA não possui os primeiros 164 aminoácidos. Eles desempenham papéis diferentes in vivo, conforme demonstrado usando modelos knock-out.

MFP, um antagonista da progesterona, também pode atuar como agonista na presença de PRB. Nesse contexto, as RP ligadas a MFP recrutam coativadores em vez de correpressores. MFP também pode exercer efeitos antiglicocorticoides. Como antiprogestágeno, tem sido utilizado para diferentes indicações obstétricas, como amadurecimento uterino e morte fetal intrauterina, em doses superiores a 200 mg/dia. Como antiglucocorticóide tem potencial de uso em diferentes distúrbios psiquiátricos, incluindo depressão e Alzheimer e, recentemente, o FDA aprovou seu uso para o tratamento da doença de Cushing (300 mg diários).

Antiprogestágenos no tratamento do câncer de mama

O primeiro ensaio clínico para avaliar a terapia antiprogestativa em pacientes recrutou 22 pacientes para um estudo de terceira linha. Os pacientes foram tratados com MFP, 200 mg/dia, por 1-3 meses. Houve uma taxa de resposta de 18% após 3 meses de terapia. A tolerância a longo prazo foi boa. Três outros estudos foram revisados ​​juntamente com os resultados não publicados de um quinto estudo. Não há outros resultados clínicos publicados para tratamento de câncer de mama usando MFP.

Mais recentemente, quatro ensaios clínicos foram lançados recentemente para a avaliação de antiprogestativos. The ClinicalTrials.gov Identificador: NCT01138553, teste de MFP em neoadjuvância foi descontinuado devido a dificuldades no recrutamento e o NCT00555919, Schering, teste de lonaprisan, foi interrompido devido à falta de resposta clínica esperada. Dois outros estudos estão em andamento, NCT01800422 testando telapristona e NCT02052128 onapristona.

Antiprogestágenos em estudos pré-clínicos

Usando carcinomas mamários murinos que expressam diferentes isoformas de PR e modelos experimentais de câncer de mama humano manipulados para expressar diferentes proporções de PR, os pesquisadores demonstraram que apenas tumores com níveis de PRA maiores que os de PRB regridem com o tratamento antiprogestativo. Além disso, amostras de câncer de mama com níveis mais altos de PRA do que PRB respondem ex vivo ao tratamento com MFP.

Design de estudo

Registro: Os investigadores irão recrutar pacientes com estudos mamográficos e ecográficos que a) tenham sido diagnosticados com câncer de mama clinicamente (a ser confirmado em biópsia) e b) a cirurgia tenha sido recomendada para o tratamento deste câncer. Os pacientes serão entrevistados pelo Dr. Gass e/ou Dr. Liguori, ou Dra. Paula Martínez-Vazquez, e consentidos no estudo. O CI original será mantido no CRF do paciente e uma cópia no arquivo principal do estudo.

Anonimização e geração do identificador único do paciente: As amostras da pesquisa serão anonimizadas com um código de identificação. Apenas o Dr. Gass e o Dr. Lanari terão acesso aos códigos.

Biópsias: Após assinar o TCLE e avaliar que o paciente é potencialmente candidato ao ensaio clínico, o paciente será biopsiado sob guia ecográfico. Três núcleos de agulha serão obtidos para a) fazer o diagnóstico final, b) medir a relação de isoforma PRA/PRB por western blot (WB), c) medir ER e PR por imuno-histoquímica (IHC) e armazenar o bloco de parafina para coloração de biomarcador e, d) realizar transcriptoma do tumor. O núcleo da biópsia será congelado rapidamente a -80 °C para estudos moleculares e os outros fixados em formaldeído tamponado a 10% para determinação do diagnóstico e PR IHC seguindo as diretrizes hospitalares de rotina.

Sangue: Será coletado no mesmo dia da biópsia (40 ml por procedimentos hospitalares padrão) e armazenado para fazer diferentes estudos além da abordagem de rotina: a) medição de MFP b) purificação de DNA/microRNAs/células tumorais circulantes. Este procedimento será repetido no dia da cirurgia.

Diagnóstico: Setenta e duas horas após a biópsia, o diagnóstico, o PR WB e o valor IHC PR estarão disponíveis. Se a paciente se qualificar, ela estará pronta para o tratamento de 14 dias. Todos os estudos serão registrados no CRF.

Tratamento: Comprimidos genéricos de MFP 200 mg p.o uma vez ao dia durante 14 dias. O MFP será importado das farmácias internacionais da Pharma web Canada. A data de vencimento é julho de 2018. Todos os medicamentos são fabricados em instalações aprovadas pela FDA (help@pharmawebcanada.com). Serão adquiridas três caixas de 99 unidades cada. Quando um paciente entra no protocolo, 14 comprimidos serão entregues ao pessoal responsável por dar o medicamento ao paciente em sua casa (exigência das autoridades argentinas). O formulário será assinado pelo paciente, trabalhador e pelo Dr. Gass e o formulário mantidos no CRF do paciente.

Controle Clínico: Uma semana após o início do tratamento, o paciente retornará ao hospital para controle clínico. Nota: Devido ao período prolongado de recrutamento, foram adquiridos novos comprimidos de mifepristona com data de validade em outubro de 2019.

Contra-indicações:

• Hipersensibilidade a MFP.
• Insuficiência renal crônica.
• Asma.

Efeitos colaterais: Não são esperados efeitos colaterais graves. Efeitos leves podem incluir: náuseas, vômitos, letargia em níveis baixos. Os pacientes que abandonarem o protocolo serão tratados como os que estão dentro do protocolo.

Terapias contra-indicadas: Caso a mulher esteja em uso de outra medicação, os médicos assistentes avaliarão caso a caso possíveis interações. O paciente será excluído do protocolo, se necessário. Os pacientes serão instruídos a notificar o médico assistente caso haja necessidade de serem submetidos a uma medicação diferente daquela administrada como parte do estudo.

Antes da cirurgia: Nova mamografia e ecografia para comparar as imagens antes e depois do tratamento (sem diferenças esperadas).

Cirurgia: De acordo com as diretrizes hospitalares de rotina para todos os pacientes com câncer de mama. Será realizada no 15º dia após o início do tratamento. O tecido será coletado para coloração imuno-histoquímica (fixado em formalina) e mantido congelado a -80°C para estudos genômicos/proteômicos. O sangue também será coletado como mencionado anteriormente.

Procedimentos Técnicos

Transporte de amostras: Amostras anônimas congeladas serão enviadas ao IBYME para estudos de WB em gelo seco utilizando uma Empresa de transporte especial (Transportes Ambientales S.A). No IBYME, o pessoal de segurança registrará a chegada e depois será transportado para o Laboratório LCH.

PR WB: Extratos nucleares serão realizados e processados ​​conforme descrito anteriormente. Células T47D serão usadas como controle positivo. Paola Rojas será responsável pela determinação da relação PRA/PRB. Os procedimentos serão registrados. Os resultados serão enviados ao Dr. Liguori e ao Dr. Gass, e uma cópia deles será mantida no CRF.

PR IHC: Tecidos centrais embebidos em parafina de cinco mícrons serão processados ​​para ensaios PR IHC padrão usando anticorpos aprovados pela FDA e quantificados conforme descrito anteriormente. Dois patologistas (Dr. Gonzalez e Dr. May, supervisionados pelo Dr. Molinolo) irão quantificar e pontuar a coloração IHC. Os patologistas informarão o escore PR ao Dr. Liguori, 72 hs após a biópsia que incluirá o registro no CRF do paciente.

Decisão de inclusão do paciente: O Dr. Liguori será responsável por coletar as informações do WB e do PR IHC e o Dr. Gass terá que concordar que o paciente possa entrar no protocolo porque atende a todos os critérios de inclusão. Um formulário assinado será incluído no CRF do paciente.

Avaliação de biomarcadores: Todos os ensaios para endpoints primários e secundários serão analisados ​​após a conclusão do recrutamento de pacientes. A coloração do Ki-67 nuclear será avaliada de acordo com Goldhirsch et al., 2013, e outros biomarcadores serão avaliados ao final do estudo comparando os escores de biópsia e cirurgia de todos os pacientes recrutados. Colorações citoplasmáticas, nucleares e de membrana também serão consideradas para biomarcadores que não sejam receptores hormonais e Ki-67. Tumores com diferenças de pontuação Ki-67 maiores que 10% entre os dois patologistas serão reavaliados até que um acordo completo seja obtido. Para diferenças menores que 10%, será considerada a nota média. Se for observada uma resposta positiva (alteração de 30% na expressão do biomarcador entre a biópsia e a cirurgia), os investigadores começarão com a análise molecular das amostras usando plataformas genômicas disponíveis.

Estatísticas: Estatísticas descritivas serão usadas para resumir as características basais do sujeito, administração/conformidade com o tratamento, etc. Os dados também serão exibidos graficamente, quando apropriado. Uma contabilidade de todas as disciplinas matriculadas será resumida. O número de indivíduos que descontinuaram o estudo e os motivos da descontinuação serão tabulados. Os indivíduos que não atenderam aos critérios de elegibilidade serão descritos. As características demográficas e de linha de base, como idade, sexo, raça, altura, peso, status de desempenho ECOG, história de malignidade e história médica serão resumidas. O teste de posto sinalizado de Wilcoxon será usado para comparar mudanças na expressão de biomarcadores.

Número de pacientes a serem incluídos: Para calcular o número de pacientes a serem incluídos, os investigadores fixaram o erro Tipo 1: 0,05 e Tipo 2: 0,10, Potência 0,8. Supôs-se que nenhuma diferença deveria ser registrada entre biópsia e cirurgia no Ki-67 ou nos índices apoptóticos na ausência de tratamento e considerou uma diminuição de 30% no Ki-67 um resultado positivo. Dados não publicados sugerem que 37,3% dos pacientes têm PRA/PRB maior que 1,5 indicando que cerca de 80 biópsias serão estudadas por WB para encontrar o número certo.

Seguro: Prudencia Seguros, nº 00056924 contratado pelo Hospital

Documentos a incluir no Arquivo regulamentar:

1. Regulamento do Ministério da Saúde da Argentina Res 1480 ANMAT
2. Última versão do protocolo apresentada à ANMAT (versão 3; 16 de março de 2015)
3. Versões aprovadas por Clinicaltrials.gov
4. Modelo de IC
5. CV dos participantes
6. Aprovações e alterações de IRBs
7. Formulário ANMAT aceitando importação de medicamentos
8. Todas as formas relacionadas à administração de medicamentos mencionadas anteriormente
9. Documentos relativos à certificação dos IRBs
10. Protocolos relativos a WB e IHC, incluindo métodos de calibração de equipamentos
11. POP relacionado a toda a prática clínica

Todo o arquivo estará disponível para eventual inspeção do IRB Institucional ou do MINCYT, CONICET ou outras autoridades que possam interessar. O Dr. Gass será responsável por fornecer todos os dados solicitados pelas comissões avaliadoras.

Notas: O Dr. M. Liguori não está mais no comando dos pacientes desde agosto de 2018. O Dr. Hugo Gass é responsável pelo recrutamento de pacientes, biópsias e avaliação clínica. A Dra. María May e o Dr. Pedro Gonzalez, patologistas, não estão mais envolvidos no estudo. Elas foram substituídas por Eunice Spengler e Silvia Ines Vanzulli.