Mifepristone per pazienti con carcinoma mammario con livelli più elevati di isoforma A del recettore del progesterone rispetto all'isoforma B. (MIPRA)

Ipotesi

PR sono coinvolti nella crescita del cancro al seno. Il mifepristone antiprogestinico (MFP) esercita effetti antitumorali nei carcinomi mammari con alta espressione di PRA. I ricercatori ipotizzano che i tumori al seno con livelli più elevati di PRA rispetto a PRB beneficeranno di una terapia antiprogestinica.

Preciso

Lo scopo dello studio è selezionare 20 pazienti con carcinoma mammario, con tumori primari che esprimono PR (50% o superiore) e 1,5 volte PRA rispetto a PRB, per un trattamento neoadiuvante con mifepristone (MFP) durante 14 giorni tra il nucleo della biopsia e chirurgia. Al momento non ci sono studi che selezionino pazienti con carcinoma mammario in base all'isoforma PR prevalente espressa. Questo è estremamente importante poiché gli antiprogestinici potrebbero non avere alcun effetto o addirittura stimolare coloro che esprimono eccessivamente PRB.

Sfondo

Il cancro al seno rimane una delle principali cause di morte nelle donne. Gli attuali trattamenti endocrini hanno lo scopo di colpire i recettori degli estrogeni (ER) o di inibire la sintesi del 17-β-estradiolo (E2). Prove emergenti ottenute da studi sperimentali, così come dall'epidemiologia umana, indicano un ruolo importante per i progestinici nella crescita del cancro al seno.

Entrambe le isoforme PR sono trascritte dallo stesso gene. PRB ha 933 amminoacidi mentre PRA manca dei primi 164 amminoacidi. Svolgono ruoli diversi in vivo, come dimostrato utilizzando modelli knock out.

MFP, un antagonista del progesterone, può anche agire come agonista in presenza di PRB. In questo contesto, le PR legate alla MFP reclutano coattivatori piuttosto che corepressori. La MFP può anche esercitare effetti antiglucocorticoidi. Come antiprogestinico è stato utilizzato per diverse indicazioni ostetriche, come la maturazione uterina e la morte fetale intrauterina, a dosi superiori a 200 mg/die. Come antiglucocorticoide ha un potenziale utilizzo in diversi disturbi psichiatrici, tra cui la depressione e l'Alzheimer e recentemente la FDA ne ha approvato l'uso per il trattamento della malattia di Cushing (300 mg al giorno).

Antiprogestinici nel trattamento del cancro al seno

Il primo studio clinico per valutare la terapia antiprogestinica nei pazienti ha reclutato 22 pazienti per uno studio di terza linea. I pazienti sono stati trattati con MFP, 200 mg/die, per 1-3 mesi. C'è stato un tasso di risposta del 18% dopo 3 mesi di terapia. La tolleranza a lungo termine è stata buona. Altri tre studi sono stati esaminati insieme ai risultati non pubblicati di un quinto studio. Non ci sono altri risultati clinici pubblicati per il trattamento del cancro al seno utilizzando MFP.

Più recentemente, sono stati recentemente avviati quattro studi clinici per la valutazione degli antiprogestinici. The ClinicalTrials.gov Identificatore: NCT01138553, test MFP in neoadiuvante è stato interrotto a causa di difficoltà nel reclutamento e NCT00555919, Schering, test lonaprisan, è stato interrotto a causa della mancanza di risposta clinica prevista. Sono in corso altri due studi, NCT01800422 che testa telapristone e NCT02052128 onapristone.

Antiprogestinici negli studi preclinici

Utilizzando carcinomi mammari murini che esprimono diverse isoforme PR e modelli sperimentali di carcinoma mammario umano manipolati per esprimere diversi rapporti PR, i ricercatori hanno dimostrato che solo i tumori con livelli di PRA superiori a quelli di PRB regrediscono con il trattamento antiprogestinico. Inoltre, i campioni di carcinoma mammario con livelli più elevati di PRA rispetto a PRB rispondono ex vivo al trattamento con MFP.

Progettazione dello studio

Registrazione: gli investigatori recluteranno pazienti con studi mammografici ed ecografici che a) sono stati diagnosticati clinicamente con cancro al seno (da confermare nella biopsia) e b) è stato raccomandato un intervento chirurgico per il trattamento di questo tumore. I pazienti saranno intervistati dal Dott. Gass, e/o dal Dott. Liguori, o dalla Dott.ssa Paula Martínez-Vazquez, e acconsentiranno allo studio. L'IC originale sarà conservato nella CRF del paziente e una copia nel file dello studio principale.

Anonimizzazione e generazione dell'identificativo univoco del paziente: I campioni di ricerca saranno anonimizzati con un codice identificativo. Solo il dottor Gass e il dottor Lanari avranno accesso ai codici.

Biopsie: Dopo aver firmato l'IC e aver valutato che il paziente è potenzialmente un candidato per la sperimentazione clinica, il paziente verrà sottoposto a biopsia sotto guida ecografica. Saranno ottenuti tre nuclei di aghi per a) fare la diagnosi finale, b) misurare il rapporto isoforme PRA/PRB mediante western blot (WB), c) misurare ER e PR mediante immunoistochimica (IHC) e conservare il blocco di paraffina per la colorazione del biomarcatore e, d) eseguire il trascrittoma tumorale. Il nucleo della biopsia sarà congelato a -80 °C per gli studi molecolari e gli altri fissati in formaldeide tamponata al 10% per la determinazione della diagnosi e PR IHC seguendo le linee guida ospedaliere di routine.

Sangue: verrà raccolto lo stesso giorno della biopsia (40 ml secondo le procedure ospedaliere standard) e conservato per eseguire diversi studi oltre all'approccio di routine: a) misurazione della MFP b) purificazione del DNA/microRNA/cellule tumorali circolanti. Questa procedura verrà ripetuta il giorno dell'intervento.

Diagnosi: settantadue ore dopo la biopsia, saranno disponibili la diagnosi, il PR WB e il valore IHC PR. Se la paziente si qualifica è pronta per il trattamento di 14 giorni. Tutti gli studi saranno registrati nel CRF.

Trattamento: compresse generiche di MFP 200 mg p.o una volta al giorno per 14 giorni. MFP sarà importato dalle farmacie internazionali di Pharma web Canada. La data di scadenza è luglio 2018. Tutti i farmaci sono prodotti in strutture approvate dalla FDA (help@pharmawebcanada.com). Saranno acquistate tre casse da 99 unità ciascuna. Quando un paziente entra nel protocollo, verranno consegnate 14 pillole al personale addetto alla somministrazione del farmaco a casa del paziente (requisito delle autorità argentine). Il modulo sarà firmato dal paziente, dal lavoratore e dal Dr. Gass e il modulo tenuto sul paziente CRF.

Controllo clinico: una settimana dopo l'inizio del trattamento, il paziente tornerà in ospedale per un controllo clinico. Nota: a causa del lungo periodo di reclutamento, sono state acquistate nuove pillole di mifepristone con data di scadenza ottobre 2019.

Controindicazioni:

• Ipersensibilità all'MFP.
• Fallimento renale cronico.
• Asma.

Effetti collaterali: non sono previsti effetti collaterali gravi. Gli effetti lievi possono includere: nausea, vomito, letargia a bassi livelli. I pazienti che escono dal protocollo saranno trattati come quelli all'interno del protocollo.

Terapie controindicate: Se le donne stanno assumendo altri farmaci, i medici curanti valuteranno caso per caso le possibili interazioni. Il paziente sarà escluso dal protocollo se necessario. I pazienti saranno istruiti ad avvertire il medico curante qualora si presentasse la necessità di sottoporsi ad un trattamento farmacologico diverso da quello somministrato nell'ambito della sperimentazione.

Prima dell'intervento chirurgico: Nuova mammografia ed ecografia per confrontare le immagini prima e dopo il trattamento (nessuna differenza prevista).

Chirurgia: secondo le linee guida ospedaliere di routine per tutti i pazienti affetti da cancro al seno. Verrà eseguito il giorno 15 dopo l'inizio del trattamento. I tessuti saranno raccolti per la colorazione immunoistochimica (fissati in formalina) e mantenuti congelati a -80°C per studi genomici/proteomici. Anche il sangue verrà raccolto come accennato in precedenza.

Procedure tecniche

Trasporto dei campioni: i campioni congelati resi anonimi verranno inviati a IBYME per gli studi WB nel ghiaccio secco utilizzando un'impresa di trasporto speciale (Transportes Ambientales S.A). Presso IBYME il personale di sicurezza registrerà l'arrivo e poi sarà trasportato al LCH Lab.

PR WB: Gli estratti nucleari saranno eseguiti e processati come descritto in precedenza. Le cellule T47D saranno utilizzate come controllo positivo. Paola Rojas si occuperà della determinazione del rapporto PRA/PRB. Le procedure saranno registrate. I risultati saranno inviati al Dott. Liguori e al Dott. Gass, e copia degli stessi verrà conservata presso il CRF.

PR IHC: i tessuti del nucleo inclusi in paraffina da cinque micron verranno elaborati per i test standard PR IHC utilizzando anticorpi approvati dalla FDA e quantificati come descritto in precedenza. Due patologi (Dr. Gonzalez e il Dr. May, sotto la supervisione del Dr. Molinolo) quantificheranno e daranno un punteggio alla colorazione IHC. I patologi comunicheranno il PR score al Dr. Liguori, 72 h dopo la biopsia che allegherà la cartella al paziente CRF.

Decisione per l'inclusione del paziente: il Dr Liguori sarà responsabile della raccolta delle informazioni WB e delle informazioni PR IHC e il Dr. Gass dovrà accettare che il paziente possa entrare nel protocollo perché corrisponde a tutti i criteri di inclusione. Un modulo firmato sarà incluso nella CRF del paziente.

Valutazione dei biomarcatori: tutti i test per gli endpoint primari e secondari saranno analizzati dopo la conclusione con il reclutamento dei pazienti. La colorazione del Ki-67 nucleare sarà valutata secondo Goldhirsch et al., 2013, e altri biomarcatori saranno valutati alla fine dello studio confrontando i punteggi della biopsia e della chirurgia di tutti i pazienti reclutati. Verranno prese in considerazione anche colorazioni citoplasmatiche, nucleari e di membrana per biomarcatori diversi dai recettori ormonali e dal Ki-67. I tumori con differenze di punteggio Ki-67 superiori al 10% tra i due patologi saranno rivalutati fino a quando non si otterrà un accordo completo. Per differenze inferiori al 10% verrà considerato il punteggio medio. Se si osserva una risposta positiva (cambiamento del 30% nell'espressione del biomarcatore tra biopsia e intervento chirurgico), gli investigatori inizieranno con l'analisi molecolare dei campioni utilizzando le piattaforme genomiche disponibili.

Statistiche: le statistiche descrittive saranno utilizzate per riassumere le caratteristiche di base del soggetto, la somministrazione/compliance del trattamento, ecc. I dati saranno anche visualizzati graficamente, quando appropriato. Verrà riepilogata una contabilità di tutti i soggetti iscritti. Verranno tabulati il ​​numero di soggetti che hanno interrotto lo studio e le ragioni dell'interruzione. Verranno descritti i soggetti che non hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità. Saranno riassunte le caratteristiche demografiche e di riferimento come età del soggetto, sesso, razza, altezza, peso, stato delle prestazioni ECOG, storia di malignità e anamnesi medica. Il Wilcoxon Signed rank test sarà utilizzato per confrontare i cambiamenti nell'espressione dei biomarcatori.

Numero di pazienti da includere: per calcolare il numero di pazienti da includere, i ricercatori hanno corretto l'errore di tipo 1: 0,05 e di tipo 2: 0,10, potenza 0,8. Si presumeva che non si dovessero registrare differenze tra biopsia e intervento chirurgico negli indici Ki-67 o apoptotici in assenza di trattamento e si considerava un risultato positivo una diminuzione del 30% del Ki-67. I dati non pubblicati suggeriscono che il 37,3% dei pazienti ha PRA/PRB superiore a 1,5 indicando che circa 80 biopsie saranno studiate da WB per raggiungere il numero corretto.

Assicurazione: Prudencia Seguros, # 00056924 assunto dall'ospedale

Documenti da inserire nel Fascicolo normativo:

1. Regolamento Ministero della Salute Argentina Res 1480 ANMAT
2. Ultima versione del protocollo presentato all'ANMAT (versione 3; 16 marzo 2015)
3. Versioni approvate da Clinicaltrials.gov
4. Modello di IC
5. CV dei partecipanti
6. Approvazioni ed emendamenti degli IRB
7. Modulo ANMAT accettazione importazione farmaci
8. Tutte le forme relative alla somministrazione dei farmaci menzionate in precedenza
9. Documenti relativi alla certificazione degli IRB
10. Protocolli riguardanti WB e IHC compresi i metodi di calibrazione delle apparecchiature
11. SOP relative a tutta la pratica clinica

L'intero file sarà disponibile per un'eventuale ispezione da parte dell'IRB istituzionale o del MINCYT, del CONICET o di altre autorità che potrebbero essere interessate. Sarà cura del Dott. Gass fornire tutti i dati richiesti dalle commissioni valutatrici.

Note: Il Dott. M. Liguori non è più responsabile dei pazienti da agosto 2018. Il dottor Hugo Gass è responsabile del reclutamento dei pazienti, delle biopsie e della valutazione clinica. La dottoressa Marìa May e il dottor Pedro Gonzalez, patologi, non sono più coinvolti nello studio. Sono stati sostituiti da Eunice Spengler e Silvia Ines Vanzulli.