Mifepriston for brystkreftpasienter med høyere nivåer av progesteronreseptorisoform A enn isoform B. (MIPRA)

Hypotese

PR er involvert i brystkreftvekst. Antiprogestin mifepriston (MFP) utøver antitumoreffekter i brystkarsinomer med høy ekspresjon av PRA. Etterforskerne antar at brystkreft med høyere nivåer av PRA enn PRB vil ha nytte av en antiprogestinbehandling.

Nøyaktig

Målet med studien er å velge ut 20 brystkreftpasienter, med primærtumorer som uttrykker PR (50 % eller høyere) og 1,5 ganger PRA sammenlignet med PRB, for en neoadjuvant behandling med mifepriston (MFP) i løpet av 14 dager mellom biopsikjerne og kirurgi. Det er ingen studier på det nåværende tidspunkt som velger brystkreftpasienter i henhold til den gjeldende PR-isoformen uttrykt. Dette er ekstremt viktig siden antiprogestiner kanskje ikke har noen effekt eller til og med stimulerer de som overuttrykker PRB.

Bakgrunn

Brystkreft er fortsatt en av de viktigste dødsårsakene hos kvinner. Nåværende endokrine behandlinger er rettet mot enten østrogenreseptorer (ER) eller å hemme syntesen av 17-β-østradiol (E2). Nye bevis hentet fra eksperimentelle studier, så vel som fra human epidemiologi, peker på en viktig rolle for progestiner i brystkreftvekst.

Begge PR-isoformene er transkribert fra samme gen. PRB har 933 aminosyrer mens PRA mangler de første 164 aminosyrene. De spiller forskjellige roller in vivo som demonstrert ved bruk av knock-out-modeller.

MFP, en progesteronantagonist, kan også fungere som en agonist i nærvær av PRB. I denne sammenhengen rekrutterer MFP-bundet PR koaktivatorer i stedet for corepressorer. MFP kan også ha antiglukokortikoideffekter. Som et antiprogestin har det blitt brukt til forskjellige obstetriske indikasjoner, slik som livmormodning og intrauterin fosterdød, ved doser høyere enn 200 mg/dag. Som et antiglukokortikoid har det potensiell bruk i forskjellige psykiatriske lidelser, inkludert depresjon og Alzheimers, og nylig godkjente FDA bruken for behandling av Cushings sykdom (300 mg daglig).

Antiprogestiner i brystkreftbehandling

Den første kliniske studien for å evaluere antiprogestinbehandling hos pasienter rekrutterte 22 pasienter til en tredjelinjestudie. Pasientene ble behandlet med MFP, 200 mg/dag, i 1-3 måneder. Det var en responsrate på 18 % etter 3 måneders behandling. Langtidstoleransen var god. Tre andre studier ble gjennomgått sammen med upubliserte resultater fra en femte studie. Det er ingen andre publiserte kliniske resultater for brystkreftbehandling ved bruk av MFP.

Nylig har det nylig blitt lansert fire kliniske studier for evaluering av antiprogestiner. ClinicalTrials.gov Identifikator: NCT01138553, testing av MFP i neoadjuvans ble avbrutt på grunn av vanskeligheter med å rekruttere og NCT00555919, Schering, testing av lonaprisan, ble stoppet på grunn av manglende forventet klinisk respons. To andre studier er underveis, NCT01800422 som tester telapriston og NCT02052128 onapriston.

Antiprogestiner i prekliniske studier

Ved å bruke murine brystkarsinomer som uttrykker forskjellige PR-isoformer, og eksperimentelle humane brystkreftmodeller manipulert for å uttrykke forskjellige PR-forhold, har etterforskerne vist at bare svulster med nivåer av PRA høyere enn de av PRB regresserer med antiprogestinbehandling. Dessuten reagerer brystkreftprøver med høyere nivåer av PRA enn PRB ex vivo på MFP-behandling.

Studere design

Registrering: Etterforskerne vil rekruttere pasienter med mammografiske og ekkografiske studier som a) har blitt diagnostisert med brystkreft klinisk (som skal bekreftes i biopsi) og b) kirurgi er anbefalt for behandling av denne kreften. Pasientene vil bli intervjuet av Dr. Gass og/eller Dr. Liguori, eller Dr. Paula Martínez-Vazquez, og samtykke til studien. Den originale IC vil oppbevares i pasientens CRF og en kopi i hovedstudiefilen.

Anonymisering og generering av den unike pasientidentifikatoren: Forskningsprøver vil bli anonymisert med en identifikasjonskode. Bare Dr. Gass og Dr. Lanari vil ha tilgang til kodene.

Biopsier: Etter å ha signert IC og å ha evaluert at pasienten potensielt er en kandidat for den kliniske studien, vil pasienten bli biopsiert under ekkografisk veiledning. Tre nålekjerner vil bli oppnådd for å a) stille den endelige diagnosen, b) måle PRA/PRB isoformforhold ved western blot (WB), c) måle ER og PR ved immunhistokjemi (IHC) og lagre parafinblokken for biomarkørfarging og, d) utføre tumortranskriptom. Biopsikjernen vil bli flash-frosset ved -80 °C for molekylære studier og de andre fiksert i 10 % bufret formaldehyd for diagnosebestemmelse og PR IHC i henhold til rutinemessige sykehusretningslinjer.

Blod: Vil bli tatt samme dag for biopsi (40 ml ved standard sykehusprosedyrer) og lagret for å gjøre forskjellige studier i tillegg til rutinemessig tilnærming: a) MFP-måling b) rense sirkulerende DNA/mikroRNA/tumorceller. Denne prosedyren gjentas på operasjonsdagen.

Diagnose: Syttito timer etter biopsi vil diagnosen, PR WB og IHC PR-verdien være tilgjengelig. Hvis pasienten kvalifiserer seg er hun klar for 14 dagers behandling. Alle studier vil bli registrert i CRF.

Behandling: Generiske tabletter med MFP 200 mg p.o en gang daglig i 14 dager. MFP vil bli importert fra de internasjonale apotekene til Pharma web Canada. Utløpsdatoen er juli 2018. Alle medisiner er produsert i FDA-godkjente anlegg (help@pharmawebcanada.com). Tre kofferter på 99 enheter hver skal kjøpes. Når en pasient går inn i protokollen, vil 14 piller bli gitt til det personellet som er ansvarlig for å gi pasienten medisinen hjemme hos henne (krav fra de argentinske myndighetene). Skjemaet vil bli signert av pasient, arbeider og av Dr. Gass og skjemaet holdt på pasientens CRF.

Klinikkkontroll: En uke etter behandlingsstart vil pasienten gå tilbake til sykehuset for en klinikkkontroll. Merk: På grunn av den forlengede rekrutteringsperioden ble nye mifepriston-piller kjøpt med utløpsdato oktober 2019.

Kontraindikasjoner:

• MFP-overfølsomhet.
• Kronisk nyresvikt.
• Astma.

Bivirkninger: Alvorlige bivirkninger forventes ikke. Milde effekter kan omfatte: kvalme, oppkast, sløvhet ved lave nivåer. Pasienter som avslutter protokollen vil bli behandlet som de som er innenfor protokollen.

Kontraindisert behandling: Hvis kvinner tar andre medisiner, vil de behandlende legene vurdere mulige interaksjoner fra sak til sak. Pasienten vil bli ekskludert fra protokollen ved behov. Pasientene vil bli bedt om å varsle den behandlende legen dersom det skulle oppstå behov for å bli satt under en annen medisin enn den som ble administrert som en del av forsøket.

Før operasjon: Ny mammografi og økografi for å sammenligne bilder før og etter behandling (ingen forskjeller forventet).

Kirurgi: Under rutinemessige sykehusretningslinjer for alle brystkreftpasienter. Det vil bli utført på dag 15 etter behandlingsstart. Vev vil bli samlet for immunhistokjemisk farging (formalinfiksert) og holdt frosset ved -80 °C for genomiske/proteomiske studier. Blod vil også samles inn som nevnt før.

Tekniske prosedyrer

Prøvetransport: Anonymiserte frosne prøver vil bli sendt til IBYME for WB-studier i tørris ved bruk av en spesiell transportbedrift (Transportes Ambientales S.A). Ved IBYME vil sikkerhetspersonell registrere ankomst og deretter transporteres til LCH Lab.

PR WB: Nukleære ekstrakter vil bli utført og behandlet som beskrevet tidligere. T47D-celler vil bli brukt som en positiv kontroll. Paola Rojas vil være ansvarlig for å bestemme PRA/PRB-forholdet. Prosedyrer vil bli registrert. Resultatene vil bli sendt til Dr. Liguori og Dr. Gass, og en kopi av dem vil bli oppbevart i CRF.

PR IHC: Fem mikron parafininnstøpt kjernevev vil bli behandlet for standard PR IHC-analyser ved bruk av FDA-godkjente antistoffer og kvantifisert som beskrevet tidligere. To patologer (Dr. Gonzalez og Dr. May, under oppsyn av Dr. Molinolo) vil kvantifisere og score IHC-fargingen. Patologene vil informere PR-score til Dr. Liguori, 72 timer etter biopsi, som vil inkludere journalen ved pasientens CRF.

Beslutning om pasientinkludering: Dr. Liguori vil være ansvarlig for å samle inn WB-informasjonen og PR IHC-informasjonen, og Dr. Gass må godta at pasienten kan gå inn i protokollen fordi hun samsvarer med alle inklusjonskriteriene. Et signert skjema vil vedlegges ved pasient-CRF.

Biomarkørevaluering: Alle analyser for primære og sekundære endepunkter vil bli analysert etter konklusjon med pasientrekruttering. Nuclear Ki-67-farging vil bli evaluert i henhold til Goldhirsch et al., 2013, og andre biomarkører vil bli evaluert på slutten av studien som sammenligner biopsi- og kirurgiscore for alle rekrutterte pasienter. Cytoplasmatisk, nukleær og membranfarging vil også bli vurdert for andre biomarkører enn hormonreseptorer og Ki-67. Tumorer med Ki-67 skåringsforskjeller større enn 10 % mellom de to patologene vil bli revurdert inntil fullstendig enighet er oppnådd. For forskjeller mindre enn 10 % vil gjennomsnittsskåren bli vurdert. Hvis en positiv respons sees (30 % endring i biomarkøruttrykk mellom biopsi og kirurgi), vil etterforskerne starte med molekylær analyse av prøvene ved å bruke tilgjengelige genomiske plattformer.

Statistikk: Beskrivende statistikk vil bli brukt for å oppsummere fagets grunnlinjekarakteristikker, behandlingsadministrasjon/compliance, etc. Data vil også vises grafisk, når det er aktuelt. En regnskapsføring av alle påmeldte fag vil bli oppsummert. Antall forsøkspersoner som avslutter studien og årsakene til seponering vil bli tabellert. Emner som ikke oppfylte kvalifikasjonskriteriene vil bli beskrevet. Demografiske karakteristika og grunnlinjekarakteristikker som emnets alder, kjønn, rase, høyde, vekt, ECOG-ytelsesstatus, malignitetshistorie og medisinsk historie vil bli oppsummert. Wilcoxon signert rangtest vil bli brukt til å sammenligne endringer i biomarkøruttrykk.

Antall pasienter som skal inkluderes: For å beregne antall pasienter som skal inkluderes, fikserte etterforskerne Type 1-feil: 0,05 og Type 2: 0,10, Power 0,8. Det ble antatt at det ikke skulle registreres forskjeller mellom biopsi og kirurgi i Ki-67 eller apoptotiske indekser i fravær av behandling og anså en 30 % reduksjon i Ki-67 som et positivt resultat. Upubliserte data tyder på at 37,3 % av pasientene har PRA/PRB høyere enn 1,5, noe som indikerer at rundt 80 biopsier vil bli studert av WB for å møte riktig antall.

Forsikring: Prudencia Seguros, # 00056924 ansatt av sykehuset

Dokumenter som skal inkluderes i forskriftsfilen:

1. Argentinas helsedepartements forordning Res 1480 ANMAT
2. Siste versjon av protokollen presentert for ANMAT (versjon 3; 16. mars 2015)
3. Versjoner godkjent av clinicaltrials.gov
4. Modell av IC
5. Deltakernes CV
6. IRBs godkjenninger og endringer
7. ANMAT-skjema aksepterer narkotikaimport
8. Alle skjemaer relatert til medisinadministrasjon nevnt tidligere
9. Dokumenter knyttet til sertifiseringen av IRBene
10. Protokoller angående WB og IHC inkludert metoder for utstyrskalibrering
11. SOP relatert til all klinisk praksis

Hele filen vil være tilgjengelig for eventuell inspeksjon av den institusjonelle IRB eller MINCYT, CONICET eller andre myndigheter som måtte være bekymret. Dr. Gass vil være ansvarlig for å gi alle data som er bedt om av evalueringskomiteene.

Merknader: Dr. M. Liguori har ikke lenger ansvaret for pasientene siden august 2018. Dr Hugo Gass er ansvarlig for pasientrekruttering, biopsier og klinikkevaluering. Dr. Marìa May og Dr. Pedro Gonzalez, patologer, er ikke lenger involvert i studien. De ble erstattet av Eunice Spengler og Silvia Ines Vanzulli.