Mifepriston för bröstcancerpatienter med högre nivåer av progesteronreceptorisoform A än isoform B. (MIPRA)

Hypotes

PR är involverade i bröstcancertillväxt. Antiprogestinmifepriston (MFP) utövar antitumöreffekter i bröstkarcinom med högt uttryck av PRA. Utredarna antar att bröstcancer med högre nivåer av PRA än PRB kommer att dra nytta av en antiprogestinbehandling.

Precis

Syftet med studien är att välja ut 20 bröstcancerpatienter, med primära tumörer som uttrycker PR (50 % eller högre) och 1,5 gånger PRA jämfört med PRB, för en neoadjuvant behandling med mifepriston (MFP) under 14 dagar mellan biopsikärna och kirurgi. Det finns inga studier för närvarande som väljer bröstcancerpatienter enligt den rådande PR-isoformen uttryckt. Detta är extremt viktigt eftersom antiprogestiner kanske inte har någon effekt eller till och med stimulerar de som överuttrycker PRB.

Bakgrund

Bröstcancer är fortfarande en av de främsta dödsorsakerna hos kvinnor. Nuvarande endokrina behandlingar syftar till att rikta in sig på antingen östrogenreceptorer (ER) eller att hämma syntesen av 17-β-östradiol (E2). Nya bevis som erhållits från experimentella studier, såväl som från human epidemiologi, pekar på en viktig roll för progestiner vid tillväxt av bröstcancer.

Båda PR-isoformerna transkriberas från samma gen. PRB har 933 aminosyror medan PRA saknar de första 164 aminosyrorna. De spelar olika roller in vivo, vilket visas med knock-out-modeller.

MFP, en progesteronantagonist, kan också fungera som en agonist i närvaro av PRB. I detta sammanhang rekryterar MFP-bunden PR samaktivatorer snarare än corepressorer. MFP kan också utöva antiglukokortikoideffekter. Som ett antiprogestin har det använts för olika obstetriska indikationer, såsom livmodermognad och intrauterin fosterdöd, i doser högre än 200 mg/dag. Som en antiglukokortikoid har den potentiell användning vid olika psykiatriska sjukdomar, inklusive depression och Alzheimers och nyligen godkände FDA dess användning för behandling av Cushings sjukdom (300 mg dagligen).

Antiprogestiner vid behandling av bröstcancer

Den första kliniska studien för att utvärdera antiprogestinbehandling hos patienter rekryterade 22 patienter för en tredje linjens studie. Patienterna behandlades med MFP, 200 mg/dag, under 1-3 månader. Det var en svarsfrekvens på 18 % efter 3 månaders behandling. Långtidstoleransen var god. Tre andra studier granskades tillsammans med opublicerade resultat från en femte studie. Det finns inga andra publicerade kliniska resultat för bröstcancerbehandling med MFP.

På senare tid har fyra kliniska prövningar nyligen lanserats för utvärdering av antiprogestiner. ClinicalTrials.gov Identifierare: NCT01138553, testning av MFP i neoadjuvans avbröts på grund av svårigheter att rekrytera och NCT00555919, Schering, som testade lonaprisan, stoppades på grund av bristande förväntat kliniskt svar. Två andra studier pågår, NCT01800422 som testar telapriston och NCT02052128 onapriston.

Antiprogestiner i prekliniska studier

Med hjälp av murina bröstkarcinom som uttrycker olika PR-isoformer och experimentella humana bröstcancermodeller manipulerade för att uttrycka olika PR-förhållanden, har utredarna visat att endast tumörer med nivåer av PRA högre än de för PRB går tillbaka med antiprogestinbehandling. Dessutom svarar bröstcancerprover med högre nivåer av PRA än PRB ex vivo på MFP-behandling.

Studera design

Registrering: Utredarna kommer att rekrytera patienter med mammografiska och ekografiska studier som a) har diagnostiserats med bröstcancer kliniskt (som ska bekräftas i biopsi) och b) kirurgi har rekommenderats för behandling av denna cancer. Patienterna kommer att intervjuas av Dr. Gass och/eller Dr. Liguori, eller Dr. Paula Martínez-Vazquez, och samtyckes till studien. Den ursprungliga IC kommer att förvaras i patientens CRF och en kopia i huvudstudiefilen.

Anonymisering och generering av den unika patientidentifieraren: Forskningsprover kommer att anonymiseras med en identifikationskod. Endast Dr. Gass och Dr. Lanari kommer att ha tillgång till koderna.

Biopsier: Efter att ha undertecknat IC och utvärderat att patienten är potentiellt en kandidat för den kliniska prövningen, kommer patienten att biopsias under ekoguide. Tre nålkärnor kommer att erhållas för att a) ställa den slutliga diagnosen, b) mäta PRA/PRB-isoformförhållandet med western blot (WB), c) mäta ER och PR med immunhistokemi (IHC) och lagra paraffinblocket för färgning av biomarkörer och, d) utför tumörtranskriptom. Biopsikärnan kommer att flashfrysas vid -80 °C för molekylära studier och de andra fixeras i 10 % buffrad formaldehyd för diagnosbestämning och PR IHC enligt rutinmässiga sjukhusriktlinjer.

Blod: Kommer att samlas in samma dag för biopsi (40 ml enligt vanliga sjukhusprocedurer) och lagras för att göra olika studier utöver rutinmetoden: a) MFP-mätning b) rena cirkulerande DNA/mikroRNA/tumörceller. Denna procedur kommer att upprepas dagen för operationen.

Diagnos: 72 timmar efter biopsi kommer diagnosen, PR WB och IHC PR-värdet att vara tillgängliga. Om patienten kvalificerar sig är hon redo för 14 dagars behandling. Alla studier kommer att registreras i CRF.

Behandling: Generiska tabletter av MFP 200 mg p.o en gång om dagen under 14 dagar. MFP kommer att importeras från Pharma web Canadas internationella apotek. Sista utgångsdatum är juli 2018. Alla mediciner tillverkas i FDA-godkända anläggningar (help@pharmawebcanada.com). Tre fodral om 99 enheter vardera kommer att köpas in. När en patient går in i protokollet kommer 14 piller att ges till den personal som ansvarar för att ge patienten läkemedlet i hennes hem (krav från de argentinska myndigheterna). Blanketten kommer att undertecknas av patienten, arbetaren och av Dr. Gass och blanketten hålls på patientens CRF.

Klinikkontroll: En vecka efter behandlingsstart kommer patienten att gå tillbaka till sjukhuset för en klinikkontroll. Obs: På grund av den förlängda rekryteringsperioden köptes nya mifepristonpiller med utgångsdatum oktober 2019.

Kontraindikationer:

• MFP-överkänslighet.
• Kronisk njursvikt.
• Astma.

Biverkningar: Allvarliga biverkningar förväntas inte. Milda effekter kan inkludera: illamående, kräkningar, letargi vid låga nivåer. Patienter som avslutar protokollet kommer att behandlas som de som ingår i protokollet.

Kontraindikerade terapier: Om kvinnor tar annan medicin kommer de behandlande läkarna att utvärdera möjliga interaktioner från fall till fall. Patienten kommer att uteslutas från protokollet vid behov. Patienterna kommer att instrueras att underrätta den behandlande läkaren om det skulle uppstå behov av att få ett annat läkemedel än det som administreras som en del av prövningen.

Före operation: Ny mammografi och ekografi för att jämföra bilder före och efter behandling (inga förväntade skillnader).

Kirurgi: Enligt rutinriktlinjerna på sjukhuset för alla bröstcancerpatienter. Det kommer att utföras dag 15 efter behandlingsstart. Vävnad kommer att samlas in för immunhistokemisk färgning (formalinfixerad) och förvaras fryst vid -80°C för genomiska/proteomiska studier. Blod kommer också att samlas in som nämnts tidigare.

Tekniska förfaranden

Provtransport: Anonymiserade frysta prover kommer att skickas till IBYME för WB-studier i torris med ett speciellt transportföretag (Transportes Ambientales S.A). På IBYME kommer säkerhetspersonal att registrera ankomsten och sedan transporteras till LCH Lab.

PR WB: Nukleära extrakt kommer att utföras och bearbetas enligt tidigare beskrivning. T47D-celler kommer att användas som en positiv kontroll. Paola Rojas kommer att ansvara för fastställandet av PRA/PRB-förhållandet. Förfaranden kommer att registreras. Resultaten kommer att skickas till Dr. Liguori och Dr. Gass, och en kopia av dem kommer att förvaras i CRF.

PR IHC: Fem mikron paraffininbäddade kärnvävnader kommer att bearbetas för standard PR IHC-analyser med FDA-godkända antikroppar och kvantifieras enligt tidigare beskrivning. Två patologer (Dr. Gonzalez och Dr. May, under överinseende av Dr. Molinolo) kommer att kvantifiera och poängsätta IHC-färgningen. Patologerna kommer att informera Dr. Liguori om PR-resultatet, 72 timmar efter biopsi, som kommer att inkludera journalen vid patientens CRF.

Beslut om patientinkludering: Dr Liguori kommer att ansvara för att samla in WB-informationen och PR IHC-informationen och Dr. Gass måste gå med på att patienten kan komma in i protokollet eftersom hon matchar alla inklusionskriterier. En undertecknad blankett kommer att bifogas på patient-CRF.

Utvärdering av biomarkörer: Alla analyser för primära och sekundära effektmått kommer att analyseras efter att ha avslutats med patientrekrytering. Nuclear Ki-67-färgning kommer att utvärderas enligt Goldhirsch et al., 2013, och andra biomarkörer kommer att utvärderas i slutet av studien som jämför biopsi- och operationspoäng för alla rekryterade patienter. Cytoplasmatiska, nukleära och membranfärgningar kommer också att övervägas för andra biomarkörer än hormonreceptorer och Ki-67. Tumörer med Ki-67 poängskillnader som är större än 10 % mellan de två patologerna kommer att omvärderas tills fullständig överenskommelse erhålls. För skillnader mindre än 10 % kommer den genomsnittliga poängen att beaktas. Om ett positivt svar ses (30 % förändring i biomarköruttryck mellan biopsi och kirurgi), kommer utredarna att börja med molekylär analys av proverna med hjälp av tillgängliga genomiska plattformar.

Statistik: Beskrivande statistik kommer att användas för att sammanfatta ämnets baslinjeegenskaper, behandlingsadministration/compliance, etc. Data kommer också att visas grafiskt, när så är lämpligt. En redovisning av alla inskrivna ämnen kommer att sammanfattas. Antalet försökspersoner som avbryter studien och skälen till att studien avbröts kommer att tas upp i tabellform. Ämnen som inte uppfyllde behörighetskriterierna kommer att beskrivas. Demografiska egenskaper och baslinjeegenskaper såsom ämnets ålder, kön, ras, längd, vikt, ECOG-prestandastatus, malignitetshistoria och medicinsk historia kommer att sammanfattas. Wilcoxon signerade rangtest kommer att användas för att jämföra förändringar i biomarköruttryck.

Antal patienter som ska inkluderas: För att beräkna antalet patienter som ska inkluderas fixade utredarna typ 1-fel: 0,05 och typ 2: 0,10, effekt 0,8. Det antogs att inga skillnader skulle registreras mellan biopsi och kirurgi i Ki-67 eller apoptotiska index i frånvaro av behandling och ansåg en 30% minskning av Ki-67 vara ett positivt resultat. Opublicerade data tyder på att 37,3 % av patienterna har PRA/PRB högre än 1,5, vilket indikerar att cirka 80 biopsier kommer att studeras av WB för att möta rätt antal.

Försäkring: Prudencia Seguros, # 00056924 anlitad av sjukhuset

Dokument som ska inkluderas i regleringsfilen:

1. Argentinas hälsoministerium förordning Res 1480 ANMAT
2. Den senaste versionen av protokollet presenterades för ANMAT (version 3; 16 mars 2015)
3. Versioner godkända av clinicaltrials.gov
4. Modell av IC
5. Deltagarnas CV
6. IRB:s godkännanden och ändringar
7. ANMAT-formulär som accepterar narkotikaimport
8. Alla former relaterade till läkemedelsadministration som nämnts tidigare
9. Dokument relaterade till certifieringen av IRB
10. Protokoll för WB och IHC inklusive metoder för utrustningskalibrering
11. SOP relaterad till all klinisk praxis

Hela filen kommer att finnas tillgänglig för eventuell inspektion av den institutionella IRB eller MINCYT, CONICET eller andra myndigheter som kan vara berörda. Dr. Gass kommer att ansvara för att tillhandahålla all information som efterfrågas av utvärderingskommittéerna.

Noteringar: Dr M. Liguori är inte längre ansvarig för patienterna sedan augusti 2018. Dr Hugo Gass är ansvarig för patientrekrytering, biopsier och klinikutvärdering. Dr Marìa May och Dr Pedro Gonzalez, patologer, är inte längre involverade i studien. De ersattes av Eunice Spengler och Silvia Ines Vanzulli.