Mifepriston pro pacientky s rakovinou prsu s vyššími hladinami izoformy A progesteronového receptoru než izoformy B. (MIPRA)

Hypotéza

PR se podílejí na růstu rakoviny prsu. Antiprogestin mifepriston (MFP) vykazuje protinádorové účinky u karcinomů mléčné žlázy s vysokou expresí PRA. Výzkumníci předpokládají, že karcinomy prsu s vyššími hladinami PRA než PRB budou mít prospěch z antiprogestinové terapie.

Konspekt

Cílem studie je vybrat 20 pacientek s karcinomem prsu s primárními tumory exprimujícími PR (50 % nebo vyšší) a 1,5násobkem PRA ve srovnání s PRB pro neoadjuvantní léčbu mifepristonem (MFP) po dobu 14 dnů mezi bioptickým jádrem a chirurgická operace. V současné době neexistují žádné studie, které by vybíraly pacientky s karcinomem prsu podle převládající exprimované izoformy PR. To je extrémně důležité, protože antiprogestiny nemusí mít žádný účinek nebo dokonce stimulovat ty, kteří nadměrně exprimují PRB.

Pozadí

Rakovina prsu zůstává jednou z hlavních příčin úmrtí žen. Současná endokrinní léčba je zaměřena buď na estrogenové receptory (ER), nebo na inhibici syntézy 17-β-estradiolu (E2). Objevující se důkazy získané z experimentálních studií, stejně jako z lidské epidemiologie, poukazují na důležitou roli progestinů v růstu rakoviny prsu.

Obě izoformy PR jsou transkribovány ze stejného genu. PRB má 933 aminokyselin, zatímco PRA postrádá prvních 164 aminokyselin. Hrají různé role in vivo, jak bylo prokázáno pomocí knock-out modelů.

MFP, antagonista progesteronu, může také působit jako agonista v přítomnosti PRB. V tomto kontextu PR vázané na MFP rekrutují koaktivátory spíše než korepresory. MFP může také vykazovat antiglukokortikoidní účinky. Jako antiprogestin se používá pro různé porodnické indikace, jako je dozrávání dělohy a intrauterinní smrt plodu, v dávkách vyšších než 200 mg/den. Jako antiglukokortikoid má potenciální použití u různých psychiatrických poruch, včetně deprese a Alzheimerovy choroby a nedávno FDA schválila jeho použití pro léčbu Cushingovy choroby (300 mg denně).

Antiprogestiny v léčbě rakoviny prsu

První klinická studie hodnotící léčbu antiprogestinem u pacientů zahrnovala 22 pacientů do studie třetí linie. Pacienti byli léčeni MFP, 200 mg/den, po dobu 1-3 měsíců. Po 3 měsících léčby byla míra odpovědi 18 %. Dlouhodobá tolerance byla dobrá. Byly přezkoumány tři další studie spolu s nepublikovanými výsledky páté studie. Neexistují žádné další publikované klinické výsledky pro léčbu rakoviny prsu pomocí MFP.

V poslední době byly nedávno zahájeny čtyři klinické studie pro hodnocení antiprogestinů. The ClinicalTrials.gov Identifikátor: NCT01138553, testování MFP v neoadjuvanci bylo přerušeno kvůli potížím s náborem a NCT00555919, Schering, testování lonaprisanu, bylo zastaveno kvůli nedostatku očekávané klinické odpovědi. Probíhají dvě další studie, NCT01800422 testující telapriston a NCT02052128 onapriston.

Antiprogestiny v preklinických studiích

Za použití myších karcinomů prsu exprimujících různé izoformy PR a experimentálních modelů lidského karcinomu prsu upravených tak, aby exprimovaly různé poměry PR, výzkumníci prokázali, že pouze nádory s hladinami PRA vyššími než jsou hladiny PRB regredují při léčbě antiprogestinem. Navíc vzorky rakoviny prsu s vyššími hladinami PRA než PRB reagují ex vivo na léčbu MFP.

Studovat design

Registrace: Vyšetřovatelé přijmou pacientky s mamografickými a echografickými studiemi, u kterých a) byla klinicky diagnostikována rakovina prsu (bude potvrzena biopsií) ab) k léčbě této rakoviny byla doporučena operace. Pacienti budou dotazováni Dr. Gassem a/nebo Dr. Liguori nebo Dr. Paulou Martínez-Vazquez a budou souhlasit se studiem. Originál IC bude uložen v CRF pacienta a kopie v hlavním souboru studie.

Anonymizace a generování jedinečného identifikátoru pacienta: Výzkumné vzorky budou anonymizovány pomocí identifikačního kódu. Pouze Dr. Gass a Dr. Lanari budou mít přístup ke kódům.

Biopsie: Po podepsání IC a vyhodnocení, že pacient je potenciálně kandidátem pro klinickou studii, bude pacientovi provedena biopsie pod echografickým vedením. Budou získána tři jádra jehel pro a) stanovení konečné diagnózy, b) měření poměru izoforem PRA/PRB pomocí western blotu (WB), c) měření ER a PR pomocí imunohistochemie (IHC) a uložení parafínového bloku pro barvení biomarkerů a, d) provést nádorový transkriptom. Bioptické jádro bude bleskově zmraženo na -80 °C pro molekulární studie a ostatní bude fixováno v 10% pufrovaném formaldehydu pro stanovení diagnózy a PR IHC podle rutinních nemocničních pokynů.

Krev: Bude odebrána ve stejný den biopsie (40 ml standardními nemocničními postupy) a uložena pro provedení různých studií kromě rutinního přístupu: a) MFP měření b) purifikace cirkulující DNA/mikroRNA/nádorových buněk. Tento postup se bude opakovat v den operace.

Diagnóza: 72 hodin po biopsii bude k dispozici diagnóza, PR WB a hodnota IHC PR. Pokud se pacientka kvalifikuje, je připravena na 14denní léčbu. Všechny studie budou zaznamenány v CRF.

Léčba: Generické tablety MFP 200 mg p.o jednou denně po dobu 14 dnů. MFP bude dováženo z mezinárodních lékáren Pharma web Canada. Datum expirace je červenec 2018. Všechny léky jsou vyráběny v zařízeních schválených FDA (help@pharmawebcanada.com). Budou zakoupeny tři krabice po 99 kusech. Když pacient vstoupí do protokolu, 14 pilulek bude předáno personálu odpovědnému za podání léku pacientce v jejím domě (požadavek argentinských úřadů). Formulář podepíše pacient, pracovník a Dr. Gass a formulář uloženy na CRF pacienta.

Klinická kontrola: Týden po zahájení léčby se pacient vrátí do nemocnice na klinickou kontrolu. Poznámka: Kvůli prodloužené době náboru byly zakoupeny nové pilulky mifepristonu s datem expirace říjen 2019.

Kontraindikace:

• Přecitlivělost na MFP.
• Chronické selhání ledvin.
• Astma.

Nežádoucí účinky: Závažné nežádoucí účinky se neočekávají. Mírné účinky mohou zahrnovat: nevolnost, zvracení, letargii při nízkých hladinách. S pacienty, kteří opustí protokol, se bude zacházet jako s těmi, kteří jsou v protokolu.

Kontraindikované terapie: Pokud ženy užívají jiné léky, ošetřující lékaři vyhodnotí možné interakce případ od případu. V případě potřeby bude pacient z protokolu vyřazen. Pacienti budou instruováni, aby informovali ošetřujícího lékaře, pokud vznikne potřeba podat jiný lék, než jaký byl podáván v rámci studie.

Před operací: Nový mamograf a ekografie pro porovnání snímků před a po léčbě (nepředpokládají se žádné rozdíly).

Chirurgie: Podle běžných pokynů nemocnice pro všechny pacientky s rakovinou prsu. Provede se 15. den po zahájení léčby. Tkáň bude odebrána pro imunohistochemické barvení (fixováno formalínem) a uchovávána zmrazená při -80 °C pro genomické/proteomické studie. Krev bude také odebrána, jak bylo uvedeno výše.

Technické postupy

Přeprava vzorků: Anonymizované zmrazené vzorky budou odeslány do IBYME pro studie WB v suchém ledu pomocí speciálního přepravního podniku (Transportes Ambientales S.A). V IBYME bezpečnostní personál zaznamená příjezd a poté bude transportován do LCH Lab.

PR WB: Jaderné extrakty budou provedeny a zpracovány tak, jak bylo popsáno dříve. Buňky T47D budou použity jako pozitivní kontrola. Stanovení poměru PRA/PRB bude mít na starosti Paola Rojas. Postupy budou zaznamenány. Výsledky budou zaslány Dr. Liguori a Dr. Gass a jejich kopie bude uložena v CRF.

PR IHC: Tkáně jádra zalité v pěti mikronech v parafínu budou zpracovány pro standardní PR IHC testy s použitím protilátek schválených FDA a kvantifikovány, jak bylo popsáno dříve. Dva patologové (Dr. Gonzalez a Dr. May, pod dohledem Dr. Molinolo) kvantifikují a vyhodnotí IHC barvení. Patologové oznámí PR skóre Dr. Liguorimu, 72 hodin po biopsii, který zahrne záznam do CRF pacienta.

Rozhodnutí o zařazení pacienta: Dr. Liguori bude odpovědný za shromažďování informací WB a PR IHC informací a Dr. Gass bude muset souhlasit s tím, že pacientka může vstoupit do protokolu, protože splňuje všechna kritéria pro zařazení. Podepsaný formulář bude součástí CRF pacienta.

Hodnocení biomarkerů: Všechny testy pro primární a sekundární koncové body budou analyzovány po ukončení náboru pacientů. Nukleární Ki-67 barvení bude hodnoceno podle Goldhirsch et al., 2013, a další biomarkery budou hodnoceny na konci studie porovnáním bioptických a chirurgických skóre všech přijatých pacientů. Cytoplazmatické, jaderné a membránové barvení bude také zvažováno pro biomarkery jiné než hormonální receptory a Ki-67. Nádory s rozdílem ve skóre Ki-67 větším než 10 % mezi dvěma patology budou přehodnoceny, dokud nebude dosaženo úplné shody. U rozdílů menší než 10 % bude uvažováno průměrné skóre. Pokud je pozorována pozitivní odpověď (30% změna exprese biomarkerů mezi biopsií a chirurgickým zákrokem), výzkumníci začnou s molekulární analýzou vzorků pomocí dostupných genomických platforem.

Statistika: Popisná statistika bude použita pro shrnutí základních charakteristik subjektu, podávání/dodržování léčby atd. V případě potřeby budou data také zobrazena graficky. Bude shrnuto vyúčtování všech zapsaných předmětů. Počet subjektů přerušujících studii a důvody přerušení budou uvedeny v tabulce. Budou popsáni subjekty, které nesplnily kritéria způsobilosti. Budou shrnuty demografické a výchozí charakteristiky, jako je věk subjektu, pohlaví, rasa, výška, hmotnost, výkonnostní stav podle ECOG, historie malignity a anamnéza. Wilcoxonův znaménkový rank test bude použit k porovnání změn v expresi biomarkerů.

Počet pacientů, kteří mají být zahrnuti: Pro výpočet počtu pacientů, kteří mají být zahrnuti, vyšetřovatelé stanovili chybu typu 1: 0,05 a typu 2: 0,10, sílu 0,8. Předpokládalo se, že by neměly být registrovány žádné rozdíly mezi biopsií a chirurgickým zákrokem v Ki-67 nebo apoptotických indexech v nepřítomnosti léčby a považovalo se 30% snížení Ki-67 za pozitivní výsledek. Nepublikovaná data naznačují, že 37,3 % pacientů má PRA/PRB vyšší než 1,5, což naznačuje, že WB bude studovat přibližně 80 biopsií, aby bylo dosaženo správného počtu.

Pojištění: Prudencia Seguros, # 00056924 najaté nemocnicí

Dokumenty, které mají být zahrnuty do regulačního souboru:

1. Nařízení ministerstva zdravotnictví Argentiny Res 1480 ANMAT
2. Poslední verze protokolu předložená ANMAT (verze 3; 16. března 2015)
3. Verze schválené Clinictrials.gov
4. Model IC
5. Životopis účastníků
6. Schválení a změny IRB
7. Formulář ANMAT potvrzující dovoz léků
8. Všechny výše uvedené formy související s podáváním léků
9. Dokumenty související s certifikací IRB
10. Protokoly týkající se WB a IHC včetně metod kalibrace zařízení
11. SOP vztahující se k veškeré klinické praxi

Celý spis bude k dispozici pro případnou kontrolu Institucionální IRB nebo MINCYT, CONICET nebo jiným orgánům, kterých se to může týkat. Dr. Gass bude odpovědný za poskytnutí všech údajů požadovaných hodnotícími komisemi.

Poznámky: Dr. M. Liguori již nemá na starosti pacienty od srpna 2018. Dr Hugo Gass má na starosti nábor pacientů, biopsie a klinické hodnocení. Dr. Marìa May a Dr. Pedro Gonzalez, patologové, se již na studii nepodílejí. Nahradily je Eunice Spengler a Silvia Ines Vanzulli.