Mifepriston voor borstkankerpatiënten met hogere niveaus van progesteronreceptor-isovorm A dan isovorm B. (MIPRA)

Hypothese

PR zijn betrokken bij de groei van borstkanker. Het antiprogestageen mifepriston (MFP) oefent antitumoreffecten uit bij borstcarcinomen met een hoge expressie van PRA. De onderzoekers veronderstellen dat borstkankers met hogere niveaus van PRA dan PRB baat zullen hebben bij een antiprogestageentherapie.

Precisie

Het doel van de studie is om 20 borstkankerpatiënten te selecteren, met primaire tumoren die PR (50% of hoger) en 1,5 maal PRA in vergelijking met PRB tot expressie brengen, voor een neoadjuvante behandeling met mifepriston (MFP) gedurende 14 dagen tussen biopsie kern en chirurgie. Er zijn op dit moment geen studies die borstkankerpatiënten selecteren op basis van de heersende PR-isovorm die tot expressie wordt gebracht. Dit is uiterst belangrijk omdat antiprogestagenen mogelijk geen effect hebben of zelfs diegenen stimuleren die PRB tot overexpressie brengen.

Achtergrond

Borstkanker blijft een van de belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen. De huidige endocriene behandelingen zijn gericht op oestrogeenreceptoren (ER) of op remming van de synthese van 17-β-oestradiol (E2). Opkomend bewijs verkregen uit experimentele studies, evenals uit menselijke epidemiologie, wijst op een belangrijke rol voor progestagenen bij de groei van borstkanker.

Beide PR-isovormen worden getranscribeerd vanuit hetzelfde gen. PRB heeft 933 aminozuren terwijl PRA de eerste 164 aminozuren mist. Ze spelen in vivo verschillende rollen, zoals aangetoond met behulp van knock-outmodellen.

MFP, een progesteronantagonist, kan ook werken als een agonist in aanwezigheid van PRB. In deze context rekruteren MFP-gebonden PR co-activators in plaats van corepressors. MFP kan ook antiglucocorticoïde effecten uitoefenen. Als antiprogestageen is het gebruikt voor verschillende obstetrische indicaties, zoals rijping van de baarmoeder en intra-uteriene foetale dood, bij doses hoger dan 200 mg/dag. Als een antiglucocorticoïde kan het worden gebruikt bij verschillende psychiatrische stoornissen, waaronder depressie en de ziekte van Alzheimer en onlangs heeft de FDA het gebruik ervan goedgekeurd voor de behandeling van de ziekte van Cushing (300 mg per dag).

Antiprogestagenen bij de behandeling van borstkanker

De eerste klinische studie om antiprogestageentherapie bij patiënten te evalueren, rekruteerde 22 patiënten voor een derdelijnsstudie. Patiënten werden behandeld met MFP, 200 mg/dag, gedurende 1-3 maanden. Er was een responspercentage van 18% na 3 maanden therapie. De tolerantie op lange termijn was goed. Drie andere studies werden beoordeeld samen met niet-gepubliceerde resultaten van een vijfde studie. Er zijn geen andere gepubliceerde klinische resultaten voor de behandeling van borstkanker met MFP.

Meer recentelijk zijn onlangs vier klinische onderzoeken gestart voor de evaluatie van antiprogestagenen. De ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01138553, het testen van MFP in neoadjuvancy werd stopgezet vanwege problemen bij het werven en de NCT00555919, Schering, testen van lonaprisan, werd stopgezet vanwege een gebrek aan verwachte klinische respons. Er zijn nog twee andere onderzoeken gaande, NCT01800422 die telapriston test en NCT02052128 onapriston.

Antiprogestagenen in preklinische studies

Met behulp van muriene borstcarcinomen die verschillende PR-isovormen tot expressie brengen, en experimentele menselijke borstkankermodellen die zijn gemanipuleerd om verschillende PR-ratio's tot expressie te brengen, hebben de onderzoekers aangetoond dat alleen tumoren met niveaus van PRA hoger dan die van PRB achteruitgaan met antiprogestageenbehandeling. Bovendien reageren borstkankermonsters met hogere niveaus van PRA dan PRB ex vivo op MFP-behandeling.

Studie ontwerp

Registratie: De onderzoekers zullen patiënten rekruteren met mammografische en echografische studies die a) klinisch zijn gediagnosticeerd met borstkanker (te bevestigen in biopsie) en b) chirurgie is aanbevolen voor de behandeling van deze kanker. Patiënten zullen geïnterviewd worden door Dr. Gass, en/of Dr. Liguori, of Dr. Paula Martínez-Vazquez, en zullen ingestemd worden met de studie. De originele IC wordt bewaard in het CRF van de patiënt en een kopie in het hoofdonderzoeksdossier.

Anonimisering en genereren van de unieke patiëntidentificatie: Onderzoeksmonsters worden geanonimiseerd met een identificatiecode. Alleen Dr. Gass en Dr. Lanari hebben toegang tot de codes.

Biopsieën: Nadat de IC is ondertekend en is beoordeeld dat de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor de klinische proef, wordt er een biopsie van de patiënt uitgevoerd onder echografische begeleiding. Er zullen drie naaldkernen worden verkregen om a) de definitieve diagnose te stellen, b) de PRA/PRB-isovormverhouding te meten met western blot (WB), c) ER en PR te meten met immunohistochemie (IHC) en het paraffineblok op te slaan voor biomarkerkleuring en, d) tumortranscriptoom uitvoeren. De biopsiekern wordt snel ingevroren bij -80 °C voor moleculaire studies en de andere worden gefixeerd in 10% gebufferde formaldehyde voor diagnosebepaling en PR IHC volgens de standaard ziekenhuisrichtlijnen.

Bloed: zal op dezelfde dag van de biopsie worden afgenomen (40 ml volgens standaard ziekenhuisprocedures) en worden opgeslagen voor verschillende onderzoeken naast de routinebenadering: a) MFP-metingen b) circulerend DNA/microRNA's/tumorcellen zuiveren. Deze procedure wordt herhaald op de dag van de operatie.

Diagnose: Tweeënzeventig uur na biopsie zijn de diagnose, de PR WB en de IHC PR-waarde beschikbaar. Als de patiënte in aanmerking komt, is ze klaar voor de 14-daagse behandeling. Alle onderzoeken worden vastgelegd in het CRF.

Behandeling: Generieke tabletten MFP 200 mg p.o eenmaal daags gedurende 14 dagen. MFP wordt geïmporteerd uit de internationale apotheken van Pharma web Canada. Vervaldatum is juli 2018. Alle medicijnen worden vervaardigd in door de FDA goedgekeurde faciliteiten (help@pharmawebcanada.com). Er worden drie dozen van elk 99 eenheden gekocht. Wanneer een patiënt het protocol invoert, worden 14 pillen gegeven aan het personeel dat verantwoordelijk is voor het toedienen van het medicijn aan de patiënt bij haar thuis (vereiste van de Argentijnse autoriteiten). Het formulier wordt ondertekend door patiënt, werknemer en door Dr. Gass en het formulier bewaard op de CRF van de patiënt.

Klinische controle: Een week na de start van de behandeling gaat de patiënt terug naar het ziekenhuis voor een klinische controle. Opmerking: vanwege de verlengde wervingsperiode zijn er nieuwe mifepriston-pillen gekocht met een vervaldatum oktober 2019.

Contra-indicaties:

• MFP-overgevoeligheid.
• Chronisch nierfalen.
• Astma.

Bijwerkingen: Ernstige bijwerkingen worden niet verwacht. Milde effecten kunnen zijn: misselijkheid, braken, lethargie bij lage niveaus. Patiënten die het protocol verlaten, worden behandeld als degenen binnen het protocol.

Gecontra-indiceerde therapieën: Als vrouwen andere medicijnen gebruiken, zullen de behandelende artsen de mogelijke interacties geval per geval evalueren. Indien nodig wordt de patiënt uitgesloten van het protocol. De patiënten zullen worden geïnstrueerd om de behandelende arts op de hoogte te stellen als de noodzaak zich voordoet om een ​​ander medicijn te gebruiken dan het medicijn dat wordt toegediend als onderdeel van het onderzoek.

Voor de operatie: nieuw mammogram en echografie om beelden voor en na de behandeling te vergelijken (geen verschillen verwacht).

Chirurgie: volgens routinematige ziekenhuisrichtlijnen voor alle borstkankerpatiënten. Het wordt uitgevoerd op dag 15 na aanvang van de behandeling. Weefsel zal worden verzameld voor immunohistochemische kleuring (formaline gefixeerd) en bevroren worden bewaard bij -80°C voor genomische/proteomische studies. Bloed zal ook worden verzameld zoals eerder vermeld.

Technische Procedures

Monstertransport: geanonimiseerde bevroren monsters worden naar IBYME gestuurd voor WB-onderzoeken in droogijs met behulp van een speciaal transportbedrijf (Transportes Ambientales S.A). Bij IBYME zal het beveiligingspersoneel de aankomst registreren en vervolgens naar het LCH Lab vervoeren.

PR WB: Nucleaire extracten zullen worden uitgevoerd en verwerkt zoals eerder beschreven. T47D-cellen zullen worden gebruikt als een positieve controle. Paola Rojas zal de leiding hebben over het bepalen van de PRA/PRB-ratio. Procedures worden vastgelegd. De resultaten worden naar Dr.Liguori en Dr. Gass gestuurd en een kopie ervan wordt in het CRF bewaard.

PR IHC: vijf micron in paraffine ingebedde kernweefsels zullen worden verwerkt voor standaard PR IHC-assays met behulp van door de FDA goedgekeurde antilichamen en gekwantificeerd zoals eerder beschreven. Twee pathologen (dr. Gonzalez en Dr. May, begeleid door Dr. Molinolo) zullen de IHC-kleuring kwantificeren en scoren. De pathologen zullen de PR-score doorgeven aan Dr. Liguori, 72 uur na de biopsie, die het dossier zal opnemen in het CRF van de patiënt.

Beslissing voor patiëntopname: Dr. Liguori zal verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van de WB-info en de PR IHC-info en Dr. Gass zal moeten overeenkomen dat de patiënt het protocol mag invoeren omdat ze voldoet aan alle opnamecriteria. Een ondertekend formulier zal bij het CRF van de patiënt worden gevoegd.

Evaluatie van biomarkers: alle assays voor primaire en secundaire eindpunten zullen worden geanalyseerd na afsluiting van de rekrutering van patiënten. Nucleaire Ki-67-kleuring zal worden geëvalueerd volgens Goldhirsch et al., 2013, en andere biomarkers zullen worden geëvalueerd aan het einde van de studie waarbij de biopsie- en operatiescores van alle gerekruteerde patiënten worden vergeleken. Cytoplasmatische, nucleaire en membraankleuringen zullen ook worden overwogen voor andere biomarkers dan hormoonreceptoren en Ki-67. Tumoren met Ki-67-scoreverschillen van meer dan 10% tussen de twee pathologen zullen opnieuw worden beoordeeld totdat er volledige overeenstemming is bereikt. Bij verschillen kleiner dan 10% wordt de gemiddelde score in aanmerking genomen. Als een positieve respons wordt gezien (30% verandering in biomarker-expressie tussen biopsie en operatie), zullen de onderzoekers beginnen met de moleculaire analyse van de monsters met behulp van beschikbare genomische platforms.

Statistieken: Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de baselinekarakteristieken van het onderwerp, de toediening/naleving van de behandeling, enz. samen te vatten. Gegevens worden ook grafisch weergegeven, indien van toepassing. Een boekhouding van alle ingeschreven vakken zal worden samengevat. Het aantal proefpersonen dat stopt met het onderzoek en de redenen voor stopzetting zullen worden getabelleerd. Onderwerpen die niet voldeden aan de geschiktheidscriteria zullen worden beschreven. Demografische en basiskenmerken zoals leeftijd, geslacht, ras, lengte, gewicht, ECOG-prestatiestatus, maligniteitsgeschiedenis en medische geschiedenis van de proefpersoon worden samengevat. De door Wilcoxon ondertekende rangtest zal worden gebruikt om veranderingen in de expressie van biomarkers te vergelijken.

Aantal op te nemen patiënten: Om het aantal op te nemen patiënten te berekenen, hebben de onderzoekers Type 1-fout vastgesteld: 0,05 en Type 2: 0,10, Power 0,8. Er werd aangenomen dat er geen verschillen zouden worden geregistreerd tussen biopsie en chirurgie in de Ki-67 of apoptotische indices bij afwezigheid van behandeling en beschouwde een afname van 30% in Ki-67 als een positief resultaat. Niet-gepubliceerde gegevens suggereren dat 37,3% van de patiënten een PRA/PRB hoger dan 1,5 heeft, wat aangeeft dat ongeveer 80 biopsieën door WB zullen worden bestudeerd om aan het juiste aantal te voldoen.

Verzekering: Prudencia Seguros, # 00056924 ingehuurd door het ziekenhuis

Documenten die in het regelgevingsdossier moeten worden opgenomen:

1. Verordening van het Ministerie van Volksgezondheid van Argentinië Res 1480 ANMAT
2. Laatste versie van het protocol gepresenteerd aan de ANMAT (versie 3; 16 maart 2015)
3. Versies goedgekeurd door clinicaltrials.gov
4. IC-model
5. CV deelnemers
6. IRB's goedkeuringen en wijzigingen
7. ANMAT-formulier dat de invoer van drugs accepteert
8. Alle eerder genoemde formulieren met betrekking tot medicatietoediening
9. Documenten met betrekking tot de certificering van de IRB's
10. Protocollen met betrekking tot WB en IHC inclusief methoden voor kalibratie van apparatuur
11. SOP met betrekking tot alle klinische praktijken

Het volledige dossier zal beschikbaar zijn voor eventuele inzage door de Institutionele IRB of MINCYT, CONICET of andere betrokken autoriteiten. Dr. Gass zal verantwoordelijk zijn voor het verstrekken van alle gegevens die door de beoordelingscommissies worden gevraagd.

Opmerkingen: Dr. M. Liguori heeft sinds augustus 2018 niet langer de leiding over de patiënten. Dr. Hugo Gass is verantwoordelijk voor de rekrutering van patiënten, biopsies en kliniekevaluatie. Dr. Marìa May en Dr. Pedro Gonzalez, pathologen, zijn niet langer betrokken bij het onderzoek. Zij werden vervangen door Eunice Spengler en Silvia Ines Vanzulli.