Mifepriston dla pacjentów z rakiem piersi z wyższym poziomem izoformy receptora progesteronu A niż izoformy B. (MIPRA)

Hipoteza

PR biorą udział we wzroście raka piersi. Antyprogestagen mifepriston (MFP) wywiera działanie przeciwnowotworowe w rakach sutka z wysoką ekspresją PRA. Badacze stawiają hipotezę, że raki piersi z wyższym poziomem PRA niż PRB odniosą korzyść z terapii antyprogestynowej.

Streszczać

Celem badania jest wybranie 20 pacjentek z rakiem piersi, z guzem pierwotnym z ekspresją PR (50% lub więcej) i 1,5-krotnością PRA w porównaniu z PRB, do leczenia neoadjuwantowego mifepristonem (MFP) w ciągu 14 dni pomiędzy biopsją rdzenia a chirurgia. Obecnie nie ma badań wybierających pacjentki z rakiem piersi według dominującej wyrażanej izoformy PR. Jest to niezwykle ważne, ponieważ antyprogestyny ​​​​mogą nie działać, a nawet stymulować osoby z nadekspresją PRB.

Tło

Rak piersi pozostaje jedną z głównych przyczyn śmierci kobiet. Obecne terapie endokrynologiczne mają na celu albo receptory estrogenowe (ER), albo hamowanie syntezy 17-β-estradiolu (E2). Pojawiające się dowody uzyskane z badań eksperymentalnych, a także z epidemiologii ludzi, wskazują na ważną rolę progestagenów we wzroście raka piersi.

Obie izoformy PR są transkrybowane z tego samego genu. PRB ma 933 aminokwasy, podczas gdy PRA nie ma pierwszych 164 aminokwasów. Odgrywają one różne role in vivo, co wykazano za pomocą modeli nokautujących.

MFP, antagonista progesteronu, może również działać jako agonista w obecności PRB. W tym kontekście PR związany z MFP rekrutuje raczej koaktywatory niż korepresory. MFP może również wywierać działanie antyglukokortykoidowe. Jako antyprogestyna była stosowana w różnych wskazaniach położniczych, takich jak dojrzewanie macicy i wewnątrzmaciczna śmierć płodu, w dawkach większych niż 200 mg na dobę. Jako antyglukokortykoid ma potencjalne zastosowanie w różnych zaburzeniach psychicznych, w tym w depresji i chorobie Alzheimera, a ostatnio FDA zatwierdziła jego zastosowanie w leczeniu choroby Cushinga (300 mg dziennie).

Antyprogestageny w leczeniu raka piersi

W pierwszym badaniu klinicznym oceniającym terapię antyprogestynową u pacjentów zrekrutowano 22 pacjentów do badania trzeciego rzutu. Pacjentów leczono MFP w dawce 200 mg/dobę przez 1-3 miesiące. Po 3 miesiącach terapii odsetek odpowiedzi wyniósł 18%. Tolerancja długoterminowa była dobra. Dokonano przeglądu trzech innych badań wraz z niepublikowanymi wynikami piątego badania. Nie ma innych opublikowanych wyników klinicznych dotyczących leczenia raka piersi za pomocą MFP.

Niedawno rozpoczęto cztery badania kliniczne dotyczące oceny antyprogestyn. ClinicalTrials.gov Identyfikator: NCT01138553, badanie MFP w neoadjuwancie zostało przerwane z powodu trudności w rekrutacji, a NCT00555919, Schering, badanie lonaprisanu, zostało wstrzymane z powodu braku oczekiwanej odpowiedzi klinicznej. Trwają dwa inne badania, NCT01800422 testujące telapriston i NCT02052128 onapriston.

Antyprogestageny w badaniach przedklinicznych

Używając mysich raków sutka wykazujących ekspresję różnych izoform PR i eksperymentalnych modeli ludzkiego raka piersi zmanipulowanych w celu ekspresji różnych współczynników PR, badacze wykazali, że tylko guzy z poziomami PRA wyższymi niż te z PRB ulegają regresji po leczeniu antyprogestyną. Ponadto próbki raka piersi z wyższymi poziomami PRA niż PRB reagują ex vivo na leczenie MFP.

Projekt badania

Rejestracja: Badacze będą rekrutować pacjentów z badaniami mammograficznymi i echograficznymi, u których a) zdiagnozowano klinicznie raka piersi (do potwierdzenia w biopsji) oraz b) zalecono operację leczenia tego nowotworu. Pacjenci zostaną przesłuchani przez dr Gass i/lub dr Liguori lub dr Paula Martínez-Vazquez i wyrażą zgodę na udział w badaniu. Oryginalny IC będzie przechowywany w CRF pacjenta, a kopia w głównym pliku badania.

Anonimizacja i generowanie unikalnego identyfikatora pacjenta: Próbki badawcze zostaną zanonimizowane za pomocą kodu identyfikacyjnego. Tylko dr Gass i dr Lanari będą mieli dostęp do kodów.

Biopsje: Po podpisaniu IC i ocenie, czy pacjent jest potencjalnym kandydatem do badania klinicznego, pacjent zostanie poddany biopsji pod kontrolą echograficzną. Pobrane zostaną trzy rdzenie igłowe w celu a) postawienia ostatecznej diagnozy, b) pomiaru stosunku izoform PRA/PRB metodą Western blot (WB), c) pomiaru ER i PR metodą immunohistochemiczną (IHC) i przechowywania bloku parafinowego do barwienia biomarkerów oraz, d) wykonać transkryptom guza. Rdzeń biopsyjny zostanie błyskawicznie zamrożony w temperaturze -80°C do badań molekularnych, a pozostałe utrwalone w 10% buforowanym formaldehydzie w celu ustalenia diagnozy i PR IHC zgodnie z rutynowymi wytycznymi szpitalnymi.

Krew: Zostanie pobrana tego samego dnia biopsji (40 ml zgodnie ze standardowymi procedurami szpitalnymi) i przechowywana w celu wykonania różnych badań oprócz rutynowego podejścia: a) pomiar MFP b) oczyszczenie krążącego DNA/mikroRNA/komórek nowotworowych. Ta procedura zostanie powtórzona w dniu operacji.

Diagnoza: Siedemdziesiąt dwie godziny po biopsji będzie dostępna diagnoza, PR WB i wartość IHC PR. Jeśli pacjentka się zakwalifikuje jest gotowa na 14 dniową kurację. Wszystkie badania będą rejestrowane w CRF.

Leczenie: Tabletki generyczne MFP 200 mg p.o raz dziennie przez 14 dni. MFP będzie importowane z międzynarodowych aptek Pharma web Canada. Data ważności to lipiec 2018. Wszystkie leki są produkowane w zakładach zatwierdzonych przez FDA (help@pharmawebcanada.com). Zakupione zostaną trzy skrzynki po 99 sztuk każda. Gdy pacjentka przystąpi do protokołu, 14 tabletek zostanie przekazanych personelowi odpowiedzialnemu za przekazanie pacjentce leku w jej domu (wymaganie władz argentyńskich). Formularz zostanie podpisany przez pacjenta, pracownika i dr Gass, a formularz przechowywane na CRF pacjenta.

Kontrola kliniczna: Tydzień po rozpoczęciu leczenia pacjent wróci do szpitala na kontrolę kliniczną. Uwaga: W związku z wydłużonym okresem rekrutacji zakupiono nowe tabletki mifepristone z datą ważności do października 2019 r.

Przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość urządzenia wielofunkcyjnego.
• Przewlekłą niewydolność nerek.
• Astma.

Skutki uboczne: Nie oczekuje się poważnych działań niepożądanych. Łagodne efekty mogą obejmować: nudności, wymioty, letarg na niskim poziomie. Pacjenci, którzy zrezygnują z protokołu, będą traktowani jak pacjenci objęci protokołem.

Terapie przeciwwskazane: Jeśli kobiety przyjmują inne leki, lekarze prowadzący indywidualnie ocenią możliwe interakcje. W razie potrzeby pacjent zostanie wyłączony z protokołu. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby powiadomić lekarza prowadzącego, jeśli zaistnieje konieczność zastosowania innego leku niż podawany w ramach badania.

Przed operacją: Nowa mammografia i ekografia w celu porównania obrazów przed i po leczeniu (nie oczekuje się różnic).

Chirurgia: Zgodnie z rutynowymi wytycznymi szpitalnymi dla wszystkich pacjentów z rakiem piersi. Zostanie wykonany w 15 dniu po rozpoczęciu leczenia. Tkanka zostanie pobrana do barwienia immunohistochemicznego (utrwalona w formalinie) i przechowywana w stanie zamrożonym w temperaturze -80°C do badań genomicznych/proteomicznych. Krew będzie również pobierana, jak wspomniano wcześniej.

Procedury techniczne

Transport próbek: Zanonimizowane zamrożone próbki zostaną przesłane do IBYME w celu przeprowadzenia badań WB w suchym lodzie za pomocą specjalnego przedsiębiorstwa transportowego (Transportes Ambientales S.A). Personel ochrony IBYME zarejestruje przybycie, a następnie zostanie przewieziony do laboratorium LCH.

PR WB: Ekstrakty jądrowe będą wykonywane i przetwarzane w sposób opisany wcześniej. Komórki T47D zostaną użyte jako kontrola pozytywna. Paola Rojas będzie odpowiedzialna za określenie stosunku PRA/PRB. Procedury będą nagrywane. Wyniki zostaną przesłane do dr Liguori i dr Gass, a ich kopie będą przechowywane w CRF.

PR IHC: Tkanki rdzeniowe zatopione w parafinie o pięciu mikronach zostaną przetworzone do standardowych testów PR IHC przy użyciu przeciwciał zatwierdzonych przez FDA i oznaczone ilościowo, jak opisano wcześniej. Dwóch patologów (dr. Gonzalez i dr May, pod nadzorem dr Molinolo) dokonają oceny ilościowej i ocenią barwienie IHC. Patolodzy poinformują o wyniku PR dr. Liguori, 72 godziny po biopsji, który dołączy zapis do CRF pacjenta.

Decyzja o włączeniu pacjenta: Dr Liguori będzie odpowiedzialna za zebranie informacji WB i PR IHC, a dr Gass będzie musiała wyrazić zgodę na włączenie pacjentki do protokołu, ponieważ spełnia wszystkie kryteria włączenia. Podpisany formularz zostanie dołączony do CRF pacjenta.

Ocena biomarkerów: Wszystkie testy pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych zostaną przeanalizowane po zakończeniu rekrutacji pacjentów. Barwienie jądrowe Ki-67 zostanie ocenione zgodnie z Goldhirsch i in., 2013, a inne biomarkery zostaną ocenione na koniec badania, porównując wyniki biopsji i operacji wszystkich rekrutowanych pacjentów. Barwienie cytoplazmatyczne, jądrowe i błonowe będzie również brane pod uwagę w przypadku biomarkerów innych niż receptory hormonalne i Ki-67. Guzy z różnicami w punktacji Ki-67 większymi niż 10% między dwoma patologami będą ponownie oceniane aż do uzyskania pełnej zgody. W przypadku różnic mniejszych niż 10% pod uwagę będzie brana średnia ocen. Jeśli zaobserwowana zostanie pozytywna odpowiedź (30% zmiana w ekspresji biomarkerów między biopsją a operacją), badacze rozpoczną analizę molekularną próbek przy użyciu dostępnych platform genomowych.

Statystyki: Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do podsumowania podstawowych cech podmiotu, podawania/przestrzegania zaleceń lekarskich itp. W razie potrzeby dane będą również wyświetlane graficznie. Podsumowane zostanie zestawienie wszystkich zapisanych przedmiotów. Liczba pacjentów przerywających badanie i przyczyny przerwania zostaną zestawione w tabeli. Przedmioty, które nie spełniły kryteriów kwalifikacyjnych, zostaną opisane. Podsumowane zostaną cechy demograficzne i wyjściowe, takie jak wiek, płeć, rasa, wzrost, waga, stan sprawności ECOG, historia nowotworów złośliwych i historia medyczna. Do porównania zmian w ekspresji biomarkerów zostanie wykorzystany test rangowy Wilcoxona.

Liczba pacjentów do uwzględnienia: Aby obliczyć liczbę pacjentów do uwzględnienia, badacze naprawili błąd typu 1: 0,05 i typ 2: 0,10, moc 0,8. Przyjęto, że nie należy rejestrować różnic między biopsją a operacją w Ki-67 lub wskaźnikach apoptozy przy braku leczenia i uznano 30% spadek Ki-67 za wynik pozytywny. Niepublikowane dane sugerują, że 37,3% pacjentów ma PRA/PRB wyższe niż 1,5, co wskazuje, że około 80 biopsji zostanie zbadanych przez WB, aby uzyskać odpowiednią liczbę.

Ubezpieczenie: Prudencia Seguros, # 00056924 zatrudniony przez Szpital

Dokumenty, które należy zawrzeć w aktach regulacyjnych:

1. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Argentyny Res 1480 ANMAT
2. Ostatnia wersja protokołu przedstawiona ANMAT (wersja 3; 16 marca 2015 r.)
3. Wersje zatwierdzone przez Clinicaltrials.gov
4. Model układu scalonego
5. CV uczestników
6. Zatwierdzenia i poprawki IRB
7. Formularz ANMAT akceptujący import leków
8. Wszystkie formularze związane z podawaniem leków wymienione wcześniej
9. Dokumenty związane z certyfikacją IRB
10. Protokoły dotyczące WB i IHC wraz z metodami kalibracji sprzętu
11. SOP odnoszące się do całej praktyki klinicznej

Cała dokumentacja będzie dostępna do ewentualnej kontroli przez instytucjonalny IRB lub MINCYT, CONICET lub inne zainteresowane organy. Dr Gass będzie odpowiedzialny za dostarczenie wszystkich danych wymaganych przez komisje oceniające.

Uwagi: Dr M. Liguori nie opiekuje się już pacjentami od sierpnia 2018 r. Dr Hugo Gass jest odpowiedzialny za rekrutację pacjentów, biopsje i ocenę kliniki. Dr Marìa May i dr Pedro Gonzalez, patolodzy, nie biorą już udziału w badaniu. Zostały one zastąpione przez Eunice Spengler i Silvię Ines Vanzulli.