Мифепристон для пациентов с раком молочной железы с более высоким уровнем изоформы А рецептора прогестерона, чем изоформы В. (MIPRA)

Гипотеза

PR участвуют в росте рака молочной железы. Антипрогестин мифепристон (МФП) оказывает противоопухолевое действие при карциномах молочной железы с высокой экспрессией PRA. Исследователи предполагают, что рак молочной железы с более высоким уровнем PRA, чем PRB, получит пользу от антипрогестиновой терапии.

Точность

Цель исследования — отобрать 20 пациентов с раком молочной железы с первичными опухолями, экспрессирующими PR (50% или выше) и 1,5-кратный PRA по сравнению с PRB, для неоадъювантного лечения мифепристоном (МФП) в течение 14 дней между биопсией и операция. В настоящее время нет исследований, отбирающих пациентов с раком молочной железы в соответствии с преобладающей экспрессируемой изоформой PR. Это чрезвычайно важно, поскольку антипрогестины могут не иметь эффекта или даже стимулировать те, у которых гиперэкспрессия PRB.

Задний план

Рак молочной железы остается одной из основных причин смерти женщин. Современные эндокринные методы лечения направлены либо на рецепторы эстрогена (ER), либо на ингибирование синтеза 17-β-эстрадиола (E2). Новые данные, полученные в результате экспериментальных исследований, а также эпидемиологических исследований человека, указывают на важную роль прогестинов в развитии рака молочной железы.

Обе изоформы PR транскрибируются с одного и того же гена. В PRB 933 аминокислоты, в то время как в PRA отсутствуют первые 164 аминокислоты. Они играют разные роли in vivo, что продемонстрировано с использованием нокаут-моделей.

MFP, антагонист прогестерона, также может действовать как агонист в присутствии PRB. В этом контексте PR, связанный с MFP, задействует коактиваторы, а не корепрессоры. МФП также может оказывать антиглюкокортикоидное действие. В качестве антипрогестина он использовался при различных акушерских показаниях, таких как созревание матки и внутриутробная гибель плода, в дозах выше 200 мг/день. В качестве антиглюкокортикоида он потенциально может применяться при различных психических расстройствах, включая депрессию и болезнь Альцгеймера, а недавно FDA одобрило его использование для лечения болезни Кушинга (300 мг в день).

Антипрогестины в лечении рака молочной железы

В первом клиническом исследовании по оценке антипрогестиновой терапии у пациентов было набрано 22 пациента для исследования третьей линии. Больных лечили МФП по 200 мг/сут в течение 1-3 мес. После 3 месяцев терапии частота ответа составила 18%. Долгосрочная переносимость была хорошей. Три других исследования были проанализированы вместе с неопубликованными результатами пятого исследования. Других опубликованных клинических результатов лечения рака молочной железы с использованием МФП нет.

Совсем недавно были начаты четыре клинических испытания по оценке антипрогестинов. Клинические испытания.gov Идентификатор: NCT01138553, тестирование MFP в неоадъювантной терапии было прекращено из-за трудностей с набором, а NCT00555919, Schering, тестирование лонаприсана, было прекращено из-за отсутствия ожидаемого клинического ответа. В настоящее время ведутся еще два исследования: NCT01800422 по тестированию телапристона и NCT02052128 по онапристону.

Антипрогестины в доклинических исследованиях

Используя мышиные карциномы молочной железы, экспрессирующие различные изоформы PR, и экспериментальные модели рака молочной железы человека, манипулированные для экспрессии различных соотношений PR, исследователи продемонстрировали, что только опухоли с уровнями PRA выше, чем у PRB, регрессируют при лечении антипрогестинами. Более того, образцы рака молочной железы с более высоким уровнем PRA, чем PRB, реагируют ex vivo на лечение MFP.

Дизайн исследования

Регистрация: Исследователи будут набирать пациентов с маммографическими и эхографическими исследованиями, у которых а) рак молочной железы был диагностирован клинически (подтверждение биопсии) и б) для лечения этого рака было рекомендовано хирургическое вмешательство. Пациенты будут опрошены доктором Гассом и/или доктором Лигуори или доктором Паулой Мартинес-Васкес и дадут согласие на участие в исследовании. Оригинал IC будет храниться в ИРК пациента, а копия — в основном файле исследования.

Анонимизация и создание уникального идентификатора пациента: Образцы исследования будут анонимизированы с помощью идентификационного кода. Только доктор Гасс и доктор Ланари будут иметь доступ к кодам.

Биопсия: после подписания IC и оценки того, что пациент потенциально является кандидатом на клиническое исследование, у пациента будет взята биопсия под эхографическим контролем. Будут получены три сердцевины иглы, чтобы а) поставить окончательный диагноз, б) измерить соотношение изоформ PRA / PRB с помощью вестерн-блоттинга (WB), c) измерить ER и PR с помощью иммуногистохимии (IHC) и сохранить парафиновый блок для окрашивания биомаркеров и, г) выполняют транскриптом опухоли. Образец биопсии будет подвергнут мгновенной заморозке при температуре -80 °C для молекулярных исследований, а остальные образцы будут зафиксированы в 10% забуференном формальдегиде для постановки диагноза и PR IHC в соответствии с обычными больничными рекомендациями.

Кровь: будет взята в тот же день биопсии (40 мл по стандартным больничным процедурам) и сохранена для проведения различных исследований в дополнение к обычному подходу: а) измерение МФП б) очистка циркулирующих ДНК/микроРНК/опухолевых клеток. Эта процедура повторяется в день операции.

Диагноз: Через семьдесят два часа после биопсии будут доступны диагноз, PR WB и значение IHC PR. Если пациент соответствует требованиям, он готов к 14-дневному лечению. Все исследования будут зарегистрированы в CRF.

Лечение: Общие таблетки МФП по 200 мг перорально 1 раз в день в течение 14 дней. МФУ будет импортироваться из международных аптек Pharma web Canada. Срок годности июль 2018 года. Все лекарства производятся на предприятиях, одобренных FDA (help@pharmawebcanada.com). Будут закуплены три ящика по 99 штук в каждом. Когда пациент входит в протокол, 14 таблеток будут переданы персоналу, ответственному за выдачу пациенту лекарства на дому (требование аргентинских властей). Форма будет подписана пациентом, работником и доктором Гассом, а форма хранится на пациенте ХПН.

Клинический контроль: через неделю после начала лечения пациент вернется в больницу для клинического контроля. Примечание. В связи с длительным периодом набора были приобретены новые таблетки мифепристона со сроком годности до октября 2019 года.

Противопоказания:

• Гиперчувствительность МФП.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Астма.

Побочные эффекты: Серьезных побочных эффектов не ожидается. Легкие эффекты могут включать: тошноту, рвоту, вялость при низких уровнях. Пациенты, вышедшие из протокола, будут рассматриваться как пациенты, включенные в протокол.

Противопоказания: если женщины принимают другие лекарства, лечащие врачи будут оценивать возможные взаимодействия в каждом конкретном случае. При необходимости пациент будет исключен из протокола. Пациенты будут проинструктированы уведомить лечащего врача, если возникнет необходимость назначить лекарство, отличное от того, которое вводили в рамках исследования.

До операции: новая маммограмма и экография для сравнения изображений до и после лечения (отличий не ожидается).

Хирургия: В соответствии с обычными больничными рекомендациями для всех пациентов с раком молочной железы. Это будет выполнено на 15-й день после начала лечения. Ткани будут собираться для иммуногистохимического окрашивания (фиксированные в формалине) и храниться в замороженном виде при температуре -80°C для геномных/протеомных исследований. Кровь также будет собрана, как упоминалось ранее.

Технические процедуры

Транспортировка образцов: анонимные замороженные образцы будут отправлены в IBYME для исследований ВБ в сухом льду с использованием специального транспортного предприятия (Transportes Ambientales S.A.). Сотрудники службы безопасности IBYME зафиксируют прибытие, а затем доставят его в лабораторию LCH.

PR WB: Извлечение ядер будет выполняться и обрабатываться, как описано ранее. Клетки T47D будут использоваться в качестве положительного контроля. Паола Рохас будет отвечать за определение соотношения PRA/PRB. Процедуры будут записываться. Результаты будут отправлены доктору Лигуори и доктору Гассу, а их копия будет храниться в ИРК.

PR IHC: ткани сердцевины, залитые в парафин размером пять микрон, будут обрабатываться для стандартных анализов PR IHC с использованием одобренных FDA антител и количественно оцениваться, как описано ранее. Два патологоанатома (д. Гонсалес и д-р Мэй под наблюдением д-ра Молиноло) проведут количественную оценку и оценку окрашивания IHC. Патологи сообщат оценку PR доктору Лигуори через 72 часа после биопсии, который включит запись в ХПН пациента.

Решение о включении пациента: д-р Лигуори будет нести ответственность за сбор информации WB и информации PR IHC, а д-р Гасс должен будет согласиться с тем, что пациентка может войти в протокол, поскольку она соответствует всем критериям включения. Подписанная форма будет включена в ИРК пациента.

Оценка биомаркеров: все анализы первичных и вторичных конечных точек будут проанализированы после завершения набора пациентов. Ядерное окрашивание Ki-67 будет оцениваться в соответствии с Goldhirsch et al., 2013, а другие биомаркеры будут оцениваться в конце исследования, сравнивая оценки биопсии и хирургии всех набранных пациентов. Цитоплазматическое, ядерное и мембранное окрашивание также будет рассматриваться для биомаркеров, отличных от гормональных рецепторов и Ki-67. Опухоли с разницей показателей Ki-67 между двумя патологоанатомами более 10% будут оцениваться повторно до тех пор, пока не будет достигнуто полное согласие. При различиях менее 10% будет учитываться средний балл. Если наблюдается положительный ответ (30% изменение экспрессии биомаркеров между биопсией и операцией), исследователи начнут с молекулярного анализа образцов с использованием доступных геномных платформ.

Статистика: Описательная статистика будет использоваться для обобщения исходных характеристик субъектов, назначения/соблюдения режима лечения и т. д. При необходимости данные также будут отображаться графически. Будет подведен итог по всем зачисленным предметам. Количество субъектов, прекративших участие в исследовании, и причины прекращения будут занесены в таблицу. Субъекты, не соответствующие критериям отбора, будут описаны. Будут суммированы демографические и исходные характеристики, такие как возраст субъекта, пол, раса, рост, вес, статус работоспособности по шкале ECOG, история злокачественных новообразований и история болезни. Знаковый ранговый критерий Уилкоксона будет использоваться для сравнения изменений экспрессии биомаркеров.

Количество пациентов, которые должны быть включены: Чтобы рассчитать количество пациентов, которые должны быть включены, исследователи зафиксировали ошибку типа 1: 0,05 и типа 2: 0,10, мощность 0,8. Предполагалось, что между биопсией и операцией не должно быть зарегистрировано различий в показателях Ki-67 или апоптоза при отсутствии лечения, и считалось снижение Ki-67 на 30% положительным результатом. Неопубликованные данные предполагают, что 37,3% пациентов имеют PRA/PRB выше 1,5, что указывает на то, что около 80 биопсий будут изучены WB, чтобы соответствовать правильному числу.

Страховка: Prudencia Seguros, № 00056924, нанятая больницей.

Документы для включения в нормативный файл:

1. Постановление Министерства здравоохранения Аргентины Res 1480 ANMAT
2. Последняя версия протокола, представленная ANMAT (версия 3, 16 марта 2015 г.)
3. Версии одобрены Clinicaltrials.gov
4. Модель ИС
5. Резюме участников
6. Утверждения и поправки IRB
7. Форма ANMAT, подтверждающая ввоз лекарств
8. Все формы, связанные с приемом лекарств, упомянутые ранее
9. Документы, связанные с сертификацией IRB
10. Протоколы, касающиеся WB и IHC, включая методы калибровки оборудования
11. СОП, относящиеся ко всей клинической практике

Весь файл будет доступен для возможной проверки институциональным IRB или MINCYT, CONICET или другим заинтересованным органам. Доктор Гасс будет нести ответственность за предоставление всех данных, запрошенных оценочными комитетами.

Примечания: д-р М. Лигуори больше не занимается пациентами с августа 2018 года. Доктор Хьюго Гасс отвечает за набор пациентов, биопсию и клиническую оценку. Доктор Мария Мэй и доктор Педро Гонсалес, патологоанатомы, больше не участвуют в исследовании. Их заменили Юнис Шпенглер и Сильвия Инес Ванзулли.