Essai de phase III de PET/CT vs. CTSurveilance pour le cancer de la tête et du cou

Le cancer de la tête et du cou (HNC) est le sixième cancer incident dans le monde avec 600 000 cas attendus en 2012.1 La grande majorité des cas sont des carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou (HNSCC), représentant > 90 % des histologies. Malgré les progrès de la thérapie multimodale pour le HNSCC, la survie globale (SG) à 5 ans est de 40 à 60 % et n'a augmenté que progressivement au cours des deux dernières décennies.2 L'amélioration du pronostic est largement attribuable à l'épidémie émergente d'infection orale par le papillomavirus humain (HPV). Une proportion croissante de CNH oropharyngés est due au VPH oncogène, plutôt qu'aux facteurs de risque classiques du tabac et de l'alcool ; L'étiologie du VPH est associée à une amélioration de la survie après les traitements conventionnels.3,4 La plupart des patients atteints de HNC présentent une maladie localement avancée (stade III-IVb) et ont une déformation anatomique associée due à la tumeur primaire ou à l'adénopathie cervicale. Une thérapie multimodale intensive comprenant la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie est systématiquement nécessaire. La norme de soins actuelle pour la prise en charge primaire non chirurgicale du HNSCC localement avancé (PULA) non traité auparavant est la radiothérapie (RT) cisplatine concomitante, telle qu'administrée dans l'essai intergroupe sentinelle 0126 5,6. De même, la norme de soins dans la prise en charge adjuvante des maladies à haut risque est le cisplatine-RT, comme l'ont prouvé les essais 95-01 du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) et l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) 22931.7,8 Malgré un traitement chirurgical ou non chirurgical à visée curative, environ la moitié des personnes rechuteront. Contrairement à la plupart des autres tumeurs malignes épithéliales, le schéma dominant de rechute et le moteur de la mortalité liée au HNC est la récidive locorégionale.9 La grande majorité des récidives surviennent dans les deux premières années suivant le traitement définitif.

L'évaluation des patients après l'achèvement du traitement définitif pour le HNC est confondue par la déformation anatomique qui a commencé avec la tumeur primaire et la maladie métastatique ganglionnaire, et est encore aggravée par les effets liés au traitement tels que la cicatrisation, la reconstruction du lambeau et l'œdème. Il n'existe pas actuellement de méthode idéale de surveillance. Les directives du National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) appellent à un examen physique et à une imagerie intermittente au besoin. Les conceptions d'essais cliniques incorporant une chimioradiothérapie définitive utilisent généralement une TDM diagnostique du cou avec contraste tous les 3 mois pendant 1 an, suivie de tous les 6 mois pendant 1 an, suivie d'évaluations annuelles (par ex. ECOG 1308 ; UPCI 07-021). Des études prospectives à un seul bras ont suggéré que la tomographie par émission de positrons (TEP) avec fluorodésoxyglucose (FDG) est plus sensible que la TDM ou l'examen physique seul pour la maladie résiduelle ou récurrente, en particulier lorsqu'elle est réalisée avec une tomodensitométrie diagnostique intégrée. Dans ces études, les TEP/TDM négatives étaient corrélées à une probabilité plus faible de pathologie nodale résiduelle et à une amélioration de la SSM.12,13 La pratique actuelle à l'Université de Pittsburgh est d'employer la surveillance PET/CT, en particulier après une chimioradiothérapie définitive. Cependant, les enquêtes antérieures n'ont pas démontré d'amélioration des résultats de sauvetage ou de survie avec l'utilisation de la surveillance TEP/TDM, qui est clairement plus coûteuse que la surveillance TDM et peut entraîner une morbidité liée à l'augmentation des procédures de diagnostic pour les résultats faussement positifs.

Les chercheurs proposent un essai prospectif randomisé de phase III chez des patients subissant un traitement définitif pour un carcinome de stade III-IVb localement avancé impliquant la tête et le cou. Cela comprend les tumeurs primaires de la cavité buccale, du pharynx et du larynx, ainsi que le cancer des glandes salivaires et le carcinome épidermoïde de la peau. Les patients qui ont obtenu une réponse clinique complète au traitement définitif seront randomisés entre la surveillance TEP/TDM et la surveillance TDM, pour tester l'hypothèse selon laquelle la surveillance TEP/TDM est supérieure à la surveillance TDM en raison d'un diagnostic plus précoce de récidive, d'une récupération plus rapide et plus efficace, et la réduction conséquente de la mortalité liée aux HNC. L'intervention de l'étude sera uniquement la modalité d'imagerie assignée à la surveillance. Tous les patients de l'étude seront par ailleurs strictement surveillés conformément aux directives du NCCN, y compris l'anamnèse et l'examen physique (et l'endoscopie, le cas échéant). L'imagerie assignée sera effectuée à des intervalles identiques. Les zones suspectes de récidive sur la base des antécédents et de l'examen physique, de l'endoscopie ou de l'imagerie seront biopsiées. Les interventions thérapeutiques seront déterminées par l'équipe de traitement, qui comprendra au moins un membre de l'oncologie médicale, de la radio-oncologie et de l'oto-rhino-laryngologie/chirurgie cervico-faciale. Les patients atteints d'une maladie locorégionale récurrente se verront proposer un traitement de sauvetage en fonction de la situation clinique.