Ensayo de fase III de PET/CT vs. CTSurveilance para el cáncer de cabeza y cuello

El cáncer de cabeza y cuello (HNC) es el sexto cáncer incidente más importante en todo el mundo con 600 000 casos esperados en 2012.1 La gran mayoría de los casos son carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC), que comprenden > 90 % de las histologías. A pesar de los avances en la terapia multimodal para HNSCC, la supervivencia general (SG) a 5 años es de 40 a 60 % y ha aumentado solo de forma incremental en las últimas dos décadas.2 La mejora del pronóstico se atribuye en gran medida a la epidemia emergente de infección oral por el virus del papiloma humano (VPH). Una proporción cada vez mayor de HNC orofaríngeo está impulsada por el VPH oncogénico, en lugar de los factores de riesgo clásicos del tabaco y el alcohol; La etiología del VPH se asocia con una mejor supervivencia después de los tratamientos convencionales.3,4 La mayoría de los pacientes con CCC presentan enfermedad localmente avanzada (estadio III-IVb) y tienen una deformidad anatómica asociada debido al tumor primario o adenopatías en el cuello. Se requiere rutinariamente una terapia multimodal intensiva que incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia. El estándar de atención actual para el tratamiento no quirúrgico primario del HNSCC localmente avanzado (PULA) no tratado previamente es la radioterapia (RT) con cisplatino, tal como se administró en el ensayo Sentinel Intergroup 0126 5,6. Asimismo, el estándar de atención en el manejo adyuvante de la enfermedad de alto riesgo es el cisplatino-RT, como lo demuestran los ensayos del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 y la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) 22931.7,8 A pesar de la terapia quirúrgica o no quirúrgica con intención curativa, aproximadamente la mitad de las personas recaerán. A diferencia de la mayoría de las otras neoplasias malignas epiteliales, el patrón dominante de recaída y el factor impulsor de la mortalidad relacionada con el HNC es la recurrencia locorregional.9 La gran mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los primeros dos años después de la terapia definitiva.

La evaluación del paciente después de completar la terapia definitiva para HNC se confunde por la deformidad anatómica que comenzó con el tumor primario y la enfermedad metastásica ganglionar, y se complica aún más por los efectos relacionados con el tratamiento, como cicatrización, reconstrucción del colgajo y edema. Actualmente no existe un método ideal para la vigilancia. Las pautas de la Red Nacional de Centros Oncológicos Integrales (NCCN, por sus siglas en inglés) exigen un examen físico e imágenes intermitentes según sea necesario. Los diseños de ensayos clínicos que incorporan quimiorradioterapia definitiva suelen emplear una tomografía computarizada del cuello con contraste de diagnóstico cada 3 meses durante 1 año, seguida de cada 6 meses durante 1 año, seguida de evaluaciones anuales (p. ECOG 1308; UPCI 07-021). Los estudios prospectivos de un solo brazo han sugerido que la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG) es más sensible que la TC o el examen físico solo para la enfermedad residual o recurrente, particularmente cuando se realiza con una tomografía computarizada de diagnóstico integrada. En estos estudios, las exploraciones PET/CT negativas se correlacionaron con una menor probabilidad de patología ganglionar residual y una mejor SLE.12,13 La práctica actual en la Universidad de Pittsburgh es emplear la vigilancia PET/CT, en particular después de la quimiorradioterapia definitiva. Sin embargo, las investigaciones previas no han demostrado mejores resultados de rescate o supervivencia con el uso de la vigilancia por PET/CT, que es claramente más costosa que la vigilancia por TC y puede conllevar morbilidad relacionada con el aumento de los procedimientos de diagnóstico para hallazgos falsos positivos.

Los investigadores proponen un ensayo de fase III prospectivo y aleatorizado en pacientes sometidos a terapia definitiva para el carcinoma de cabeza y cuello en estadio III-IVb localmente avanzado. Esto incluye tumores primarios de la cavidad oral, faringe y laringe, así como cáncer de las glándulas salivales y carcinoma de células escamosas de la piel. Los pacientes que hayan logrado una respuesta clínica completa a la terapia definitiva serán aleatorizados a PET/CT vs. vigilancia por TC, para probar la hipótesis de que la vigilancia por PET/CT es superior a la vigilancia por TC debido a un diagnóstico más temprano de recurrencia, rescate más oportuno y efectivo, y la consiguiente reducción de la mortalidad por HNC. La intervención del estudio será únicamente la modalidad de imagen asignada para la vigilancia. De lo contrario, todos los pacientes del estudio serán monitoreados estrictamente de acuerdo con las pautas de NCCN, incluidos los antecedentes y el examen físico (y la endoscopia, cuando corresponda). Las imágenes asignadas se realizarán a intervalos idénticos. Se realizará una biopsia de las áreas sospechosas de recurrencia sobre la base de la historia y el examen físico, la endoscopia o las imágenes. Las intervenciones terapéuticas serán determinadas por el equipo de tratamiento, que incluirá al menos un miembro de oncología médica, oncología radioterápica y otorrinolaringología/cirugía de cabeza y cuello. A los pacientes con enfermedad locorregional recurrente se les ofrecerá tratamiento de rescate según lo indique la situación clínica.