Ensaio de Fase III de PET/CT vs. CT Vigilância para Câncer de Cabeça e Pescoço

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) é o sexto câncer mais incidente em todo o mundo, com 600.000 casos esperados para 2012.1 A grande maioria dos casos é de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (HNSCC), abrangendo > 90% das histologias. Apesar dos avanços na terapia multimodal para HNSCC, a sobrevida global (OS) em 5 anos é de 40-60% e aumentou apenas incrementalmente nas últimas duas décadas.2 O prognóstico melhorado é amplamente atribuído à epidemia emergente de infecção oral pelo papilomavírus humano (HPV). Uma proporção crescente de CCP orofaríngeo é causada pelo HPV oncogênico, em vez dos fatores de risco clássicos como tabaco e álcool; A etiologia do HPV está associada à melhora da sobrevida após tratamentos convencionais.3,4 A maioria dos pacientes com CCP apresenta doença localmente avançada (estágio III-IVb) e tem deformidade anatômica associada devido ao tumor primário ou adenopatia cervical. A terapia multimodal intensiva, incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia, é rotineiramente necessária. O padrão atual de tratamento para tratamento primário não cirúrgico de HNSCC localmente avançado não tratado anteriormente (PULA) é cisplatina-radioterapia (RT) concomitante, conforme administrado no ensaio sentinela Intergrupo 0126 5,6. Da mesma forma, o padrão de tratamento no tratamento adjuvante da doença de alto risco é a cisplatina-RT, conforme comprovado nos ensaios do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 e da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) 22931.7,8 Apesar da terapia cirúrgica ou não cirúrgica com intenção curativa, aproximadamente metade das pessoas terá recaída. Ao contrário da maioria das outras malignidades epiteliais, o padrão dominante de recidiva e o fator determinante da mortalidade relacionada ao CCP é a recorrência locorregional.9 A grande maioria das recorrências ocorre nos primeiros dois anos após a terapia definitiva.

A avaliação do paciente após a conclusão da terapia definitiva para HNC é confundida pela deformidade anatômica que começou com o tumor primário e doença metastática nodal, e é ainda agravada por efeitos relacionados ao tratamento, como cicatrização, reconstrução com retalho e edema. Atualmente não existe um método ideal de vigilância. As diretrizes da National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) exigem exame físico e imagens intermitentes, conforme necessário. Projetos de ensaios clínicos que incorporam quimiorradioterapia definitiva geralmente empregam uma TC diagnóstica com contraste do pescoço a cada 3 meses por 1 ano, seguido de 6 meses por 1 ano, seguido por avaliações anuais (p. ECOG 1308; UPCI 07-021). Estudos prospectivos de braço único sugeriram que a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodesoxiglicose (FDG) é mais sensível do que a TC ou exame físico isoladamente para doença residual ou recorrente, particularmente quando realizada com TC diagnóstica integrada. Nesses estudos, exames de PET/CT negativos correlacionaram-se com menor probabilidade de patologia nodal residual e melhor DFS.12,13 A prática atual na Universidade de Pittsburgh é empregar vigilância PET/CT, em particular após quimiorradioterapia definitiva. No entanto, investigações anteriores não demonstraram melhores resultados de salvamento ou sobrevida com o uso da vigilância por PET/TC, que é claramente mais cara do que a vigilância por TC e pode acarretar morbidade relacionada ao aumento dos procedimentos de diagnóstico para achados falso-positivos.

Os investigadores propõem um estudo prospectivo e randomizado de fase III em pacientes submetidos à terapia definitiva para carcinoma estágio III-IVb localmente avançado envolvendo cabeça e pescoço. Isso inclui tumores primários da cavidade oral, faringe e laringe, bem como câncer das glândulas salivares e carcinoma de células escamosas da pele. Os pacientes que obtiveram uma resposta clínica completa à terapia definitiva serão randomizados para PET/CT versus vigilância CT, para testar a hipótese de que a vigilância PET/CT é superior à vigilância CT devido ao diagnóstico precoce de recorrência, salvamento mais oportuno e eficaz, e consequente redução da mortalidade por CCP. A intervenção do estudo será exclusivamente a modalidade de imagem designada para vigilância. Caso contrário, todos os pacientes do estudo serão monitorados estritamente de acordo com as diretrizes da NCCN, incluindo histórico e exame físico (e endoscopia quando apropriado). As imagens atribuídas serão conduzidas em intervalos idênticos. Áreas suspeitas de recorrência com base na história e exame físico, endoscopia ou imagem serão biopsiadas. As intervenções terapêuticas serão determinadas pela equipe de tratamento, que incluirá pelo menos um membro da oncologia médica, oncologia de radiação e otorrinolaringologia/cirurgia de cabeça e pescoço. Aos pacientes com doença locorregional recorrente será oferecido tratamento de resgate conforme indicado pela situação clínica.