Faza III badania PET/CT vs. CT Surveilance w leczeniu raka głowy i szyi

Rak głowy i szyi (HNC) jest szóstym najczęściej występującym nowotworem na świecie. W 2012 r. oczekuje się 600 000 przypadków.1 Zdecydowana większość przypadków to rak płaskonabłonkowy głowy i szyi (HNSCC), obejmujący > 90% przypadków histologicznych. Pomimo postępów w multimodalnej terapii HNSCC, 5-letnie przeżycie całkowite (OS) wynosi 40-60% i w ciągu ostatnich dwóch dekad wzrastało tylko stopniowo.2 Lepsze rokowanie jest w dużej mierze związane z pojawiającą się epidemią zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego jamy ustnej (HPV). Rosnąca część HNC jamy ustnej i gardła jest spowodowana raczej onkogennym HPV niż klasycznymi czynnikami ryzyka tytoniu i alkoholu; Etiologia HPV wiąże się z poprawą przeżywalności po leczeniu konwencjonalnym.3,4 Większość pacjentów z HNC ma miejscowo zaawansowaną chorobę (stadium III-IVb) i towarzyszącą deformację anatomiczną spowodowaną pierwotnym guzem lub adenopatią szyi. Rutynowo wymagana jest intensywna wielomodalna terapia obejmująca chirurgię, chemioterapię i radioterapię. Obecnym standardem postępowania w przypadku pierwotnego nieoperacyjnego leczenia wcześniej nieleczonego HNSCC miejscowo zaawansowanego (PULA) jest jednoczesna radioterapia cisplatyną (RT), stosowana w badaniu Sentinel Intergroup 0126 5,6. Podobnie, standardem postępowania w leczeniu uzupełniającym w chorobie wysokiego ryzyka jest cisplatyna-RT, co udowodniono w badaniach Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 i European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22931.7,8 Pomimo leczenia chirurgicznego lub niechirurgicznego z zamiarem wyleczenia, u około połowy osób dochodzi do nawrotów choroby. W przeciwieństwie do większości innych nowotworów nabłonkowych, dominującym wzorcem nawrotów i przyczyną śmiertelności związanej z HNC są nawroty lokoregionalne.9 Zdecydowana większość nawrotów występuje w ciągu pierwszych dwóch lat po ostatecznej terapii.

Ocena pacjenta po zakończeniu definitywnej terapii HNC jest zakłócona przez deformację anatomiczną, która rozpoczęła się od guza pierwotnego i przerzutów do węzłów chłonnych, a ponadto jest spotęgowana przez efekty związane z leczeniem, takie jak bliznowacenie, rekonstrukcja płata i obrzęk. Obecnie nie istnieje idealna metoda inwigilacji. Wytyczne National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) wymagają badania fizykalnego i okresowego obrazowania w razie potrzeby. Projekty badań klinicznych obejmujące ostateczną chemioradioterapię zwykle wykorzystują diagnostyczną tomografię komputerową szyi ze wzmocnieniem kontrastowym co 3 miesiące przez 1 rok, następnie co 6 miesięcy przez 1 rok, a następnie coroczne oceny (np. ECOG 1308; UPCI 07-021). Jednoramienne badania prospektywne sugerują, że pozytonowa tomografia emisyjna (PET) z fluorodeoksyglukozą (FDG) jest bardziej czuła niż CT lub samo badanie fizykalne w wykrywaniu resztkowej lub nawrotowej choroby, szczególnie gdy jest przeprowadzana ze zintegrowaną diagnostyczną tomografią komputerową. W badaniach tych ujemny wynik badania PET/CT korelował z mniejszym prawdopodobieństwem resztkowej patologii węzłów chłonnych i poprawą DFS.12,13 Obecną praktyką na Uniwersytecie w Pittsburghu jest monitorowanie PET/CT, w szczególności po ostatecznej chemioradioterapii. Jednak wcześniejsze badania nie wykazały lepszych wyników w zakresie ratownictwa lub przeżycia przy zastosowaniu nadzoru PET/CT, który jest wyraźnie bardziej kosztowny niż nadzór CT i może wiązać się z chorobowością związaną ze zwiększoną liczbą procedur diagnostycznych w przypadku wyników fałszywie dodatnich.

Badacze proponują prospektywne, randomizowane badanie III fazy u pacjentów poddawanych definitywnej terapii miejscowo zaawansowanego raka głowy i szyi w stadium III-IVb. Obejmuje to pierwotne nowotwory jamy ustnej, gardła i krtani, a także raka gruczołów ślinowych i raka płaskonabłonkowego skóry. Pacjenci, u których uzyskano całkowitą odpowiedź kliniczną na ostateczną terapię, zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej PET/CT lub CT, aby przetestować hipotezę, że obserwacja PET/CT jest lepsza niż obserwacja TK ze względu na wcześniejsze rozpoznanie nawrotu, szybsze i skuteczniejsze ratowanie, i w konsekwencji zmniejszenie śmiertelności z powodu HNC. Interwencja w badaniu będzie wyłącznie metodą obrazowania przydzieloną do nadzoru. Poza tym wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu będą ściśle monitorowani zgodnie z wytycznymi NCCN, w tym z wywiadem i badaniem fizykalnym (oraz endoskopią w stosownych przypadkach). Przypisane obrazowanie zostanie przeprowadzone w identycznych odstępach czasu. Obszary podejrzane o wznowę na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, endoskopii lub obrazowania zostaną poddane biopsji. Interwencje terapeutyczne zostaną określone przez zespół terapeutyczny, w skład którego wchodzić będzie co najmniej jeden członek z zakresu onkologii medycznej, radioterapii onkologicznej oraz otolaryngologii/chirurgii głowy i szyi. Pacjenci z nawrotem choroby lokoregionalnej otrzymają leczenie ratunkowe, zgodnie ze wskazaniami sytuacji klinicznej.