Fase III-studie av PET/CT vs. CTS-overvåking for hode- og nakkekreft

Hode- og nakkekreft (HNC) er den sjette ledende krefttilfellet på verdensbasis med forventet 600 000 tilfeller i 2012.1 De aller fleste tilfellene er plateepitelkarsinom i hode og nakke (HNSCC), som omfatter > 90 % av histologiene. Til tross for fremskritt innen multimodalitetsterapi for HNSCC, er 5-års total overlevelse (OS) 40-60 %, og har bare økt gradvis de siste to tiårene.2 Forbedret prognose kan i stor grad tilskrives den nye epidemien av oral human papillomavirusinfeksjon (HPV). En økende andel av orofaryngeal HNC er drevet av onkogen HPV, snarere enn de klassiske risikofaktorene for tobakk og alkohol; HPV-etiologi er assosiert med forbedret overlevelse etter konvensjonelle behandlinger.3,4 De fleste pasienter med HNC har lokalt avansert sykdom (stadium III-IVb), og har assosiert anatomisk deformitet på grunn av primærtumor eller halsadenopati. Intensiv multimodalitetsterapi inkludert kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling er rutinemessig nødvendig. Den nåværende standarden for omsorg for primær ikke-kirurgisk behandling av tidligere ubehandlet lokalt avansert (PULA) HNSCC er samtidig cisplatin-strålebehandling (RT), som administrert i sentinel Intergroup studie 0126 5,6. På samme måte er standarden for omsorg i adjuvant behandling av høyrisikosykdom cisplatin-RT som bevist i Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 og European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22931 studier.7,8 Til tross for kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling med kurativ hensikt, vil omtrent halvparten av mennesker få tilbakefall. I motsetning til de fleste andre epiteliale maligniteter, er det dominerende tilbakefallsmønsteret og årsaken til HNC-relatert dødelighet lokoregionalt residiv.9 De aller fleste tilbakefall forekommer i løpet av de første to årene etter endelig behandling.

Pasientevaluering etter fullføring av definitiv behandling for HNC forvirres av anatomisk deformitet som begynte med den primære svulsten og nodal metastatisk sykdom, og er ytterligere forsterket av behandlingsrelaterte effekter som arrdannelse, klaffrekonstruksjon og ødem. Det finnes foreløpig ikke en ideell metode for overvåking. National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) retningslinjer krever fysisk undersøkelse og intermitterende bildebehandling etter behov. Kliniske forsøksdesign som inkluderer definitiv kjemoradioterapi bruker vanligvis en diagnostisk, kontrastforsterket CT av nakken hver 3. måned i 1 år, etterfulgt av hver 6. måned i 1 år, etterfulgt av årlige evalueringer (f. ECOG 1308; UPCI 07-021). Enkelarmede prospektive studier har antydet at positronemisjonstomografi (PET) med fluorodeoksyglukose (FDG) er mer følsom enn CT eller fysisk undersøkelse alene for gjenværende eller tilbakevendende sykdom, spesielt når det utføres med integrert diagnostisk CT-skanning. I disse studiene korrelerte negative PET/CT-skanninger med lavere sannsynlighet for gjenværende nodal patologi og forbedret DFS.12,13 Dagens praksis ved University of Pittsburgh er å bruke PET/CT-overvåking, spesielt etter definitiv kjemoradioterapi. Tidligere undersøkelser har imidlertid ikke vist forbedrede bergings- eller overlevelsesresultater ved bruk av PET/CT-overvåking, som er klart mer kostbart enn CT-overvåking og kan ha sykelighet relatert til økte diagnostiske prosedyrer for falskt positive funn.

Etterforskerne foreslår en prospektiv, randomisert fase III-studie med pasienter som gjennomgår definitiv terapi for lokalt avansert stadium III-IVb karsinom som involverer hode og nakke. Dette inkluderer primære svulster i munnhulen, svelget og strupehodet, samt kreft i spyttkjertlene og plateepitelkarsinom i huden. Pasienter som har realisert en klinisk fullstendig respons på definitiv terapi vil randomiseres til PET/CT vs. CT-overvåking, for å teste hypotesen om at PET/CT-overvåking er overlegen CT-overvåking på grunn av tidligere diagnose av tilbakefall, mer rettidig og effektiv berging, og påfølgende reduksjon i HNC-dødelighet. Studieintervensjonen vil utelukkende være den avbildningsmetoden som er tildelt for overvåking. Alle studiepasienter vil ellers bli overvåket strengt i henhold til NCCNs retningslinjer, inkludert anamnese og fysisk undersøkelse (og endoskopi der det er hensiktsmessig). Tildelt bildebehandling vil bli utført med identiske intervaller. Områder som er mistenkelige for residiv på grunnlag av anamnese og fysisk undersøkelse, endoskopi eller bildediagnostikk vil bli biopsiert. Terapeutiske intervensjoner vil bli bestemt av behandlingsteamet, som vil omfatte minst ett medlem fra medisinsk onkologi, strålingsonkologi og otolaryngologi/hode- og nakkekirurgi. Pasienter med tilbakevendende lokoregional sykdom vil få tilbud om bergingsbehandling som den kliniske situasjonen tilsier.