Fas III-studie av PET/CT vs. CTS-övervakning för huvud- och halscancer

Huvud- och halscancer (HNC) är den sjätte ledande incidentcancern i världen med 600 000 fall som förväntas under 2012.1 De allra flesta fall är skivepitelcancer i huvud och hals (HNSCC), som omfattar > 90 % av histologierna. Trots framsteg inom multimodalitetsterapi för HNSCC är 5-års överlevnad (OS) 40-60 % och har bara ökat stegvis under de senaste två decennierna.2 Förbättrad prognos är till stor del hänförlig till den framväxande epidemin av oral humant papillomvirusinfektion (HPV). En ökande andel av orofaryngeal HNC drivs av onkogen HPV, snarare än de klassiska riskfaktorerna för tobak och alkohol; HPV-etiologi är associerad med förbättrad överlevnad efter konventionella behandlingar.3,4 De flesta patienter med HNC uppvisar lokalt avancerad sjukdom (stadium III-IVb) och har associerad anatomisk deformitet på grund av den primära tumören eller halsadenopatin. Intensiv multimodalitetsterapi inklusive kirurgi, kemoterapi och strålbehandling krävs rutinmässigt. Den nuvarande standarden för vård för primär icke-kirurgisk behandling av tidigare obehandlad lokalt avancerad (PULA) HNSCC är samtidig cisplatin-radioterapi (RT), som administreras i sentinel Intergroup-studien 0126 5,6. Likaså är standarden för vård vid adjuvansbehandling av högrisksjukdom cisplatin-RT, vilket bevisats i Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 och European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22931 studier.7,8 Trots kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling med kurativ avsikt kommer ungefär hälften av människorna att återfalla. Till skillnad från de flesta andra epitelmaligniteter är det dominerande mönstret av återfall och orsaken till HNC-relaterad dödlighet lokoregionalt återfall.9 De allra flesta återfall inträffar inom de första två åren efter definitiv behandling.

Patientutvärdering efter avslutad definitiv behandling för HNC förvirras av anatomisk deformitet som började med den primära tumören och nodal metastaserande sjukdom, och förvärras ytterligare av behandlingsrelaterade effekter såsom ärrbildning, flikrekonstruktion och ödem. Det finns för närvarande ingen idealisk metod för övervakning. Riktlinjerna för National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) kräver fysisk undersökning och intermittent bildbehandling vid behov. Kliniska prövningsdesigner som innehåller definitiv kemoradioterapi använder vanligtvis en diagnostisk, kontrastförstärkt CT av halsen var tredje månad under 1 år, följt av var 6:e ​​månad under 1 år, följt av årliga utvärderingar (t. ECOG 1308; UPCI 07-021). Enarmade prospektiva studier har föreslagit att positronemissionstomografi (PET) med fluordeoxiglukos (FDG) är känsligare än CT eller fysisk undersökning enbart för kvarvarande eller återkommande sjukdom, särskilt när den utförs med integrerad diagnostisk CT-skanning. I dessa studier korrelerade negativa PET/CT-skanningar med lägre sannolikhet för kvarvarande nodalpatologi och förbättrad DFS.12,13 Den nuvarande praxisen vid University of Pittsburgh är att använda PET/CT-övervakning, särskilt efter definitiv kemoradioterapi. Tidigare undersökningar har dock inte visat förbättrade räddnings- eller överlevnadsresultat med användning av PET/CT-övervakning, vilket är klart dyrare än CT-övervakning och kan bära på sjuklighet relaterad till ökade diagnostiska procedurer för falskt positiva fynd.

Utredarna föreslår en prospektiv, randomiserad fas III-studie på patienter som genomgår definitiv terapi för lokalt avancerad stadium III-IVb karcinom som involverar huvud och nacke. Detta inkluderar primära tumörer i munhålan, svalget och struphuvudet, såväl som cancer i spottkörtlarna och skivepitelcancer i huden. Patienter som har insett ett kliniskt fullständigt svar på definitiv terapi kommer att randomiseras till PET/CT vs. CT-övervakning, för att testa hypotesen att PET/CT-övervakning är överlägsen CT-övervakning på grund av tidigare diagnos av återfall, snabbare och effektivare räddning, och därav följande minskning av HNC-dödlighet. Studieinterventionen kommer endast att vara den avbildningsmodalitet som tilldelats för övervakning. Alla studiepatienter kommer annars att övervakas strikt enligt NCCN:s riktlinjer, inklusive historia och fysisk undersökning (och endoskopi där så är lämpligt). Tilldelad bildtagning kommer att utföras med identiska intervall. Områden som är misstänkta för återfall på grund av historia och fysisk undersökning, endoskopi eller avbildning kommer att biopsieras. Terapeutiska interventioner kommer att bestämmas av behandlingsteamet, som kommer att omfatta minst en medlem från medicinsk onkologi, strålningsonkologi och otolaryngologi/huvud- och halskirurgi. Patienter med återkommande lokoregional sjukdom kommer att erbjudas räddningsbehandling enligt den kliniska situationen.