Fase III-studie van PET/CT vs. CT Surveilance voor hoofd-halskanker

Hoofd-halskanker (HNC) is wereldwijd de zesde meest voorkomende vorm van kanker met naar verwachting 600.000 gevallen in 2012.1 De overgrote meerderheid van de gevallen is hoofd-halsplaveiselcelcarcinoom (HNSCC), dat meer dan 90% van de histologieën omvat. Ondanks de vooruitgang in multimodaliteitstherapie voor HNSCC, is de 5-jaars totale overleving (OS) 40-60% en is deze de afgelopen twee decennia slechts stapsgewijs toegenomen.2 Verbeterde prognose is grotendeels toe te schrijven aan de opkomende epidemie van orale infectie met humaan papillomavirus (HPV). Een toenemend deel van orofaryngeale HNC wordt veroorzaakt door oncogene HPV, in plaats van door de klassieke risicofactoren van tabak en alcohol; HPV-etiologie wordt in verband gebracht met verbeterde overleving na conventionele behandelingen.3,4 De meeste patiënten met HNC presenteren zich met lokaal gevorderde ziekte (stadium III-IVb) en hebben daarmee samenhangende anatomische misvormingen als gevolg van de primaire tumor of nekadenopathie. Intensieve multimodaliteitstherapie, waaronder chirurgie, chemotherapie en radiotherapie, is routinematig vereist. De huidige zorgstandaard voor primaire niet-chirurgische behandeling van niet eerder behandeld lokaal gevorderd (PULA) HNSCC is gelijktijdige cisplatine-radiotherapie (RT), zoals toegediend in de Sentinel Intergroup-studie 0126 5,6. Evenzo is cisplatine-RT de standaardbehandeling bij de adjuvante behandeling van ziekten met een hoog risico, zoals bewezen in onderzoeken van de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 en de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22931.7,8 Ondanks chirurgische of niet-chirurgische therapie met curatieve intentie, zal ongeveer de helft van de mensen terugvallen. In tegenstelling tot de meeste andere epitheliale maligniteiten, is locoregionaal recidief het dominante patroon van terugval en de oorzaak van HNC-gerelateerde mortaliteit.9 De overgrote meerderheid van recidieven treedt op binnen de eerste twee jaar na definitieve therapie.

Patiëntevaluatie na voltooiing van definitieve therapie voor HNC wordt verstoord door anatomische misvorming die begon met de primaire tumor en nodale metastatische ziekte, en wordt verder verergerd door behandelingsgerelateerde effecten zoals littekens, flapreconstructie en oedeem. Er bestaat momenteel geen ideale methode voor toezicht. De richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) vragen om lichamelijk onderzoek en intermitterende beeldvorming indien nodig. Klinische proefontwerpen waarin definitieve chemoradiotherapie is opgenomen, maken doorgaans gebruik van een diagnostische, contrastversterkte CT van de nek om de 3 maanden gedurende 1 jaar, gevolgd door elke 6 maanden gedurende 1 jaar, gevolgd door jaarlijkse evaluaties (bijv. ECOG 1308; UPCI 07-021). Prospectieve onderzoeken met één arm hebben gesuggereerd dat positronemissietomografie (PET) met fluordeoxyglucose (FDG) gevoeliger is dan CT of alleen lichamelijk onderzoek voor resterende of terugkerende ziekte, vooral wanneer uitgevoerd met geïntegreerde diagnostische CT-scan. In deze studies correleerden negatieve PET/CT-scans met een lagere kans op residuele nodale pathologie en verbeterde DFS.12,13 De huidige praktijk aan de Universiteit van Pittsburgh is om PET/CT-surveillance toe te passen, met name na definitieve chemoradiotherapie. Eerdere onderzoeken hebben echter geen verbeterde reddings- of overlevingsresultaten aangetoond met behulp van PET/CT-surveillance, die duidelijk duurder is dan CT-surveillance en mogelijk morbiditeit met zich meebrengt in verband met toegenomen diagnostische procedures voor fout-positieve bevindingen.

De onderzoekers stellen een prospectieve, gerandomiseerde fase III-studie voor bij patiënten die een definitieve therapie ondergaan voor lokaal gevorderd stadium III-IVb-carcinoom van hoofd en nek. Dit omvat primaire tumoren van de mondholte, keelholte en strottenhoofd, evenals kanker van de speekselklieren en plaveiselcelcarcinoom van de huid. Patiënten die een klinisch volledige respons op definitieve therapie hebben gerealiseerd, zullen worden gerandomiseerd naar PET/CT vs. CT-surveillance, om de hypothese te testen dat PET/CT-surveillance superieur is aan CT-surveillance vanwege een eerdere diagnose van recidief, snellere en effectievere berging, en de daaruit voortvloeiende vermindering van de HNC-sterfte. De onderzoeksinterventie zal uitsluitend de beeldvormingsmodaliteit zijn die is toegewezen voor surveillance. Alle studiepatiënten zullen anders strikt worden gecontroleerd volgens de NCCN-richtlijnen, inclusief anamnese en lichamelijk onderzoek (en endoscopie indien van toepassing). Toegewezen beeldvorming zal met identieke tussenpozen worden uitgevoerd. Gebieden die verdacht zijn voor recidief op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, endoscopie of beeldvorming zullen biopsie ondergaan. Therapeutische interventies worden bepaald door het behandelteam, dat bestaat uit ten minste één lid van medische oncologie, bestralingsoncologie en KNO/hoofd-halschirurgie. Patiënten met recidiverende locoregionale aandoeningen krijgen een bergingsbehandeling aangeboden, afhankelijk van de klinische situatie.