Fáze III studie PET/CT vs. CTsurveilance u rakoviny hlavy a krku

Karcinom hlavy a krku (HNC) je šestým nejčastějším nádorovým onemocněním na celém světě s 600 000 případy očekávanými v roce 2012.1 Převážnou většinu případů tvoří spinocelulární karcinom hlavy a krku (HNSCC), který zahrnuje > 90 % histologických nálezů. Navzdory pokrokům v multimodalitní terapii HNSCC je 5leté celkové přežití (OS) 40–60 % a v posledních dvou desetiletích se zvyšuje pouze postupně.2 Zlepšená prognóza je do značné míry způsobena vznikající epidemií orální infekce lidským papilomavirem (HPV). Rostoucí podíl orofaryngeálních HNC je způsoben onkogenním HPV spíše než klasickými rizikovými faktory tabáku a alkoholu; Etiologie HPV je spojena se zlepšeným přežitím po konvenční léčbě.3,4 Většina pacientů s HNC má lokálně pokročilé onemocnění (stadium III-IVb) a má přidruženou anatomickou deformaci způsobenou primárním nádorem nebo adenopatií krku. Běžně je vyžadována intenzivní multimodální terapie včetně chirurgického zákroku, chemoterapie a radioterapie. Současným standardem péče o primární nechirurgickou léčbu dříve neléčeného lokálně pokročilého (PULA) HNSCC je souběžná radioterapie cisplatinou (RT), jak je podávána v sentinelové meziskupinové studii 0126 5,6. Stejně tak standardem péče v adjuvantní léčbě vysoce rizikového onemocnění je cisplatina-RT, jak bylo prokázáno ve studiích Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 95-01 a Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) 22931.7,8 Navzdory chirurgické nebo nechirurgické terapii s léčebným záměrem přibližně polovina lidí recidivuje. Na rozdíl od většiny ostatních epiteliálních malignit je dominantním vzorem relapsu a hnacím motorem mortality související s HNC lokoregionální recidiva.9 K naprosté většině recidiv dochází během prvních dvou let po definitivní terapii.

Hodnocení pacienta po dokončení definitivní terapie HNC je zkresleno anatomickou deformací, která začala primárním nádorem a uzlinovým metastatickým onemocněním, a je dále umocněna účinky souvisejícími s léčbou, jako je zjizvení, rekonstrukce laloku a edém. V současné době neexistuje ideální způsob sledování. Pokyny National Comprehensive Cancer Center Network (NCCN) vyžadují fyzické vyšetření a přerušované zobrazování podle potřeby. Návrhy klinických studií zahrnujících definitivní chemoradioterapii typicky využívají diagnostické, kontrastní CT krku každé 3 měsíce po dobu 1 roku, následované každých 6 měsíců po dobu 1 roku, následované každoročním hodnocením (např. ECOG 1308; UPCI 07-021). Jednoramenné prospektivní studie naznačují, že pozitronová emisní tomografie (PET) s fluorodeoxyglukózou (FDG) je citlivější než CT nebo samotné fyzikální vyšetření na reziduální nebo recidivující onemocnění, zejména pokud se provádí s integrovaným diagnostickým CT skenem. V těchto studiích negativní PET/CT skeny korelovaly s nižší pravděpodobností reziduální patologie uzlin a zlepšeným DFS.12,13 Současnou praxí na University of Pittsburgh je použití dohledu PET/CT, zejména po definitivní chemoradioterapii. Předchozí vyšetření však neprokázala zlepšení výsledků záchrany nebo přežití při použití PET/CT sledování, které je jednoznačně nákladnější než sledování CT a může s sebou nést morbiditu související se zvýšenými diagnostickými postupy pro falešně pozitivní nálezy.

Výzkumníci navrhují prospektivní, randomizovanou studii fáze III u pacientů podstupujících definitivní léčbu lokálně pokročilého karcinomu stadia III-IVb zahrnujícího hlavu a krk. Patří sem primární nádory dutiny ústní, hltanu a hrtanu, dále rakovina slinných žláz a spinocelulární karcinom kůže. Pacienti, kteří dosáhli klinicky kompletní odpovědi na definitivní terapii, budou randomizováni do sledování PET/CT vs. CT, aby se ověřila hypotéza, že sledování PET/CT je lepší než sledování CT díky časnější diagnóze recidivy, včasnější a účinnější záchraně, a následné snížení mortality HNC. Intervence studie bude výhradně zobrazovací modalitou určenou pro sledování. Všichni pacienti ve studii budou jinak přísně sledováni podle pokynů NCCN, včetně anamnézy a fyzikálního vyšetření (a případně endoskopie). Přiřazené zobrazování bude prováděno ve stejných intervalech. Oblasti podezřelé na recidivu na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření, endoskopie nebo zobrazení budou biopsie. Terapeutické intervence určí ošetřující tým, který bude zahrnovat alespoň jednoho člena z lékařské onkologie, radiační onkologie a otolaryngologie/chirurgie hlavy a krku. Pacientům s recidivujícím lokoregionálním onemocněním bude nabídnuta záchranná léčba podle klinické situace.