La kétamine comme traitement alternatif à l'ECT ​​dans le trouble dépressif majeur

Conformément au modèle PICO, la sélection des patients et les procédures pour les traitements expérimentaux et de contrôle et les mesures des résultats sont rigoureusement définies. Les patients hospitalisés, âgés de 18 à 85 ans, diagnostiqués avec un trouble dépressif majeur (TDM, selon le DSM-IV), qui se sont vu proposer et ont accepté l'ECT, sont éligibles pour participer. Les patients doivent maîtriser le suédois parlé et écrit et obtenir un score ≥ 20 points sur l'échelle d'évaluation de la dépression de Montgomery Åsberg (MADRS). Les critères d'exclusion sont l'allergie connue à la substance active ; conditions comorbides qui pourraient interférer avec le traitement (par ex. psychose primaire); difficultés habituelles pour parler, entendre, se souvenir ou raisonner; toxicomanie en cours ou récente (6 mois); traitement selon la LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård ; loi sur les soins psychiatriques obligatoires) ; et un certain nombre de maladies cardiovasculaires.

Les patients randomisés pour le traitement expérimental reçoivent des perfusions intraveineuses de kétamine racémique (0,5 mg/kg), délivrées sur une période de quarante minutes trois fois par semaine (lundi, mercredi, vendredi). Les patients du groupe témoin reçoivent des électrochocs conformément aux procédures standard (y compris l'anesthésie, la relaxation musculaire et l'oxygénation) trois fois par semaine. L'ECT a été choisie comme traitement de référence car c'est le traitement le plus efficace pour les patients souffrant de dépression modérée à sévère.

Le critère de jugement principal est la proportion de patients en rémission après 4 semaines de traitement dans chaque bras. La rémission est définie comme un MADRS ≤ 10.

L'étude utilise un plan de non-infériorité. Démontrer la supériorité de la kétamine n'était pas une option basée sur le nombre de patients nécessaires pour obtenir une puissance suffisante avec une telle conception. De plus, les chercheurs ne pensent pas que le traitement à la kétamine doive être plus efficace, du moins pas en termes de résultat principal. L'ECT est associée à des effets secondaires (en particulier une amnésie pendant la période de traitement, mais certains patients signalent également des problèmes de mémoire persistants) et les patients doivent être anesthésiés sous la supervision d'un anesthésiste. Le traitement est donc assez exigeant et coûteux. Un nombre important de patients refusent également de subir une ECT. Étant donné la non-infériorité de la kétamine en ce qui concerne le résultat principal, et étant donné qu'elle est associée à moins d'effets secondaires ou à un délai de rémission plus court et n'implique pas la nécessité d'une anesthésie, dans une analyse risques-avantages, l'échelle pourrait pencher en faveur de la kétamine , même s'il n'est pas supérieur en soi.

Les critères de jugement secondaires incluent la proportion de patients en rémission et/ou en réponse et le soulagement symptomatique aux points de suivi (3, 6 et 12 mois après l'arrêt du traitement). La manière dont les deux traitements affectent la cognition est également abordée. Une batterie de tests informatisés, la Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) est administrée avant le premier traitement, après deux semaines, peu de temps après la rémission et à trois moments supplémentaires (3, 6 et 12 mois) après la fin du traitement. Voir la figure pour les spécifications et la description des tests cognitifs.

Des échantillons de sang sont prélevés avant le premier traitement et 2 à 3 mois après la fin du traitement. Outre les échantillons de plasma et de sérum (qui seront utilisés pour l'analyse ultérieure de biomarqueurs potentiels tels que l'IL 6 et la D-sérine), du sang supplémentaire est prélevé pour l'analyse de l'ADN génomique. Un total de 4 x 6 ml sont pris à chaque occasion. Les échantillons de sang sont conservés à la biobanque régionale.

Le temps de réponse sera analysé avec une analyse de survie paramétrique (pour les changements du score MADRS) ou avec une analyse non paramétrique de données ordinales bidirectionnelles avec des mesures répétées34 (pour les données ordinales). Les données cognitives et les échantillons biologiques seront analysés avec des tests t (appariés ou non appariés selon le cas) ou avec une analyse de variance ANOVA.

La taille de l'échantillon de l'étude a été calculée sur la base des taux de rémission réels ou supposés, le paramètre de résultat principal de l'étude. Un taux de rémission de 60 % a été fixé pour le traitement de référence (ECT). Une limite de non-infériorité de 40 % a été fixée pour l'intervention expérimentale (kétamine). Il s'agit d'un niveau arbitraire, basé sur l'hypothèse d'effets secondaires moins nombreux et plus légers, d'un effet antidépresseur plus rapide et du fait que les patients n'ont pas besoin d'être anesthésiés et de recevoir des relaxants musculaires. Avec les limites ci-dessus, une puissance de 80% et un niveau de signification de 5%, 97 patients sont requis dans chaque bras, selon : n = (2 * 8,4 * p(1-p) / différence2), où " 2" et "8,4" sont dérivés des niveaux de signification et de puissance, p sont les niveaux (réels et supposés) de la proportion de patients atteignant la rémission pour l'ECT ​​et la kétamine (60 % et 40 % respectivement). La taille de la cohorte est calculée pour être suffisamment grande pour détecter les effets secondaires cognitifs associés à l'ECT.