Ketamin som en alternativ behandling till ECT vid egentlig depression

I linje med PICO-modellen är patienturval och procedurer för experimentella och kontrollbehandlingar och resultatmått rigoröst definierade. Slutenvårdspatienter, i åldern 18-85 år, diagnostiserade med egentlig depression (MDD, enligt DSM-IV), som har erbjudits och accepterat ECT, är berättigade att delta. Patienterna måste behärska svenska i tal och skrift och ha ≥ 20 poäng på Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Uteslutningskriterier är känd allergi mot den aktiva substansen; samsjukliga tillstånd som kan störa behandlingen (t.ex. primär psykos); vanliga svårigheter att tala, höra, minnas eller resonera; pågående eller nyligen (6 månader) drogmissbruk; behandling enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; Lagen om psykiatrisk tvångsvård); och ett antal kardiovaskulära tillstånd.

Patienter som randomiserats till den experimentella behandlingen får intravenösa infusioner av racemisk ketamin (0,5 mg/kg), tillfört under en period av fyrtio minuter tre gånger i veckan (måndag, onsdag, fredag). Patienter i kontrollgruppen får ECT i linje med standardprocedurer (inklusive anestesi, muskelavslappning och syresättning) tre gånger i veckan. ECT valdes som referensbehandling eftersom det är den mest effektiva behandlingen för patienter som lider av måttlig till svår depression.

Primärt utfall är andelen patienter i remission efter 4 veckors behandling i varje arm. Remission definieras som en MADRS ≤ 10.

Studien använder en non-inferiority design. Att visa överlägsenhet av ketamin var inte ett alternativ baserat på antalet patienter som behövdes för att få tillräcklig kraft med en sådan design. Utredarna tror inte heller att ketaminbehandling behöver vara effektivare, åtminstone inte när det gäller det primära resultatet. ECT är förknippat med biverkningar (särskilt minnesförlust under behandlingsperioden, men vissa patienter rapporterar också ihållande minnesproblem) och patienter behöver sövas under överinseende av en narkosläkare. Behandlingen är alltså ganska krävande och dyr. En betydande mängd patienter är också ovilliga att genomgå ECT. Givet non-inferiority av ketamin vad gäller det primära resultatet, och givet att det är förknippat med färre biverkningar eller kortare tid till remission och inte innebär behov av anestesi, kan skalan i en risk-nytta-analys tippas till förmån för ketamin , även om den inte är överlägsen i sig.

Sekundära utfall inkluderar andelen patienter i remission och/eller svar och symtomatisk lindring vid uppföljningstidpunkter (3, 6 och 12 månader efter avslutad behandling). Det tas också upp hur de två behandlingarna påverkar kognitionen. Ett datoriserat testbatteri, Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) administreras före den första behandlingen, efter två veckor, kort efter remission och vid ytterligare tre tidpunkter (3, 6 och 12 månader) efter avslutad behandling. Se figur för specifikation och beskrivning av kognitiva tester.

Blodprov tas före första behandlingen och 2-3 månader efter avslutad behandling. Förutom plasma- och serumprover (som kommer att användas för senare analys av potentiella biomarkörer som IL 6 och D-serin), samlas ytterligare blod in för genomisk DNA-analys. Totalt tas 4 x 6 ml vid varje tillfälle. Blodprover förvaras i den regionala biobanken.

Tid till svar kommer att analyseras med parametrisk överlevnadsanalys (för förändringar i MADRS-poäng) eller med icke-parametrisk analys av tvåvägsordinaldata med upprepade mätningar34 (för ordinaldata). Kognitiva data och biologiska prover kommer att analyseras med t-tester (parade eller oparade efter behov) eller med variansanalys ANOVA.

Studiens urvalsstorlek beräknades baserat på faktiska eller antagna remissionsfrekvenser, studiens primära resultatparameter. En remissionsgrad på 60 % fastställdes för referensbehandlingen (ECT). En non-inferioritetsgräns på 40 % sattes för den experimentella interventionen (ketamin). Detta är en godtycklig nivå, baserat på ett antagande om färre och mildare biverkningar, snabbare antidepressiv effekt och att patienterna inte behöver sövas och ges muskelavslappnande medel. Med ovanstående gränser, en styrka på 80 % och en signifikansnivå på 5 %, krävs 97 patienter i varje arm, enligt: ​​n = (2 * 8,4 * p(1-p) / skillnad2), där " 2" och "8,4" härleds från signifikans och effektnivåer, p är de (faktiska och antagna) nivåerna för andelen patienter som når remission för ECT och ketamin (60% respektive 40%). Storleken på kohorten beräknas vara tillräckligt stor för att upptäcka ECT-relaterade kognitiva biverkningar.