Ketamin jako alternativní léčba k ECT u velké depresivní poruchy

V souladu s modelem PICO jsou přísně definovány výběr pacientů a postupy pro experimentální a kontrolní léčbu a měření výsledků. Hospitalizovaní pacienti ve věku 18–85 let s diagnostikovanou velkou depresivní poruchou (MDD, podle DSM-IV), kterým byla nabídnuta ECT a přijali je, se mohou zúčastnit. Pacienti musí ovládat mluvenou i psanou švédštinu a musí dosáhnout ≥ 20 bodů na Montgomery Åsbergově stupnici pro hodnocení deprese (MADRS). Kritéria vyloučení jsou známá alergie na účinnou látku; komorbidní stavy, které by mohly interferovat s léčbou (např. primární psychóza); obvyklé potíže mluvit, slyšet, pamatovat si nebo uvažovat; pokračující nebo nedávné (6 měsíců) zneužívání drog; léčba podle LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; zákon o povinné psychiatrické péči); a řada kardiovaskulárních onemocnění.

Pacienti randomizovaní k experimentální léčbě dostávají intravenózní infuze racemického ketaminu (0,5 mg/kg), podávané po dobu čtyřiceti minut třikrát týdně (pondělí, středa, pátek). Pacienti v kontrolní skupině dostávají ECT v souladu se standardními postupy (včetně anestezie, svalové relaxace a oxygenace) třikrát týdně. ECT byla zvolena jako referenční léčba, protože se jedná o nejúčinnější léčbu pro pacienty trpící středně těžkou až těžkou depresí.

Primárním výsledkem je podíl pacientů v remisi po 4 týdnech léčby v každé větvi. Remise je definována jako MADRS ≤ 10.

Studie využívá non-inferiority design. Prokázání přednosti ketaminu nebylo možné na základě počtu pacientů potřebných k získání dostatečné síly s takovým designem. Vyšetřovatelé se také nedomnívají, že léčba ketaminem musí být účinnější, alespoň ne z hlediska primárního výsledku. ECT je spojena s vedlejšími účinky (zejména amnézie během léčebného období, ale někteří pacienti uvádějí i přetrvávající problémy s pamětí) a pacienti potřebují anestezii pod dohledem anesteziologa. Léčba je tak poměrně náročná a nákladná. Značné množství pacientů také není ochotno podstoupit ECT. Vzhledem k tomu, že ketamin není méněcenný, pokud jde o primární výsledek, a vzhledem k tomu, že je spojen s méně vedlejšími účinky nebo kratší dobou do remise a nezahrnuje potřebu anestezie, v analýze rizika a přínosu může být stupnice nakloněna ve prospěch ketaminu. , i když není sám o sobě lepší.

Sekundární výsledky zahrnují podíl pacientů v remisi a/nebo odpovědi a symptomatickou úlevu v časových bodech sledování (3, 6 a 12 měsíců po ukončení léčby). Také se zabývá tím, jak tyto dvě léčby ovlivňují kognici. Počítačově řízená testovací baterie, Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), se podává před první léčbou, po dvou týdnech, krátce po remisi a ve třech dalších časových bodech (3, 6 a 12 měsíců) po ukončení léčby. Specifikace a popis kognitivních testů viz obrázek.

Vzorky krve se odebírají před prvním ošetřením a 2-3 měsíce po ukončení léčby. Kromě vzorků plazmy a séra (které budou použity pro pozdější analýzu potenciálních biomarkerů, jako je IL 6 a D-serin), je odebírána další krev pro analýzu genomové DNA. Při každé příležitosti se odebere celkem 4 x 6 ml. Vzorky krve jsou uloženy v regionální biobance.

Doba do odpovědi bude analyzována parametrickou analýzou přežití (pro změny skóre MADRS) nebo neparametrickou analýzou dvoucestných ordinálních dat s opakovanými měřeními34 (pro ordinální data). Kognitivní data a biologické vzorky budou analyzovány t-testy (párovými nebo nepárovými podle potřeby) nebo analýzou rozptylu ANOVA.

Velikost studijního vzorku byla vypočtena na základě skutečné nebo předpokládané míry remise, což je primární výstupní parametr studie. Pro referenční léčbu (ECT) byla stanovena míra remise 60 %. Pro experimentální intervenci (ketamin) byl stanoven limit non-inferiority 40 %. Jedná se o libovolnou úroveň, vycházející z předpokladu menšího počtu a mírnějších vedlejších účinků, rychlejšího antidepresivního účinku a skutečnosti, že pacienti nemusí být anestetizováni a podávat jim myorelaxancia. S výše uvedenými limity, mocninou 80 % a hladinou významnosti 5 %, je zapotřebí 97 pacientů v každém rameni podle: n = (2 * 8,4 * p(1-p) / rozdíl2), kde „ 2" a "8,4" jsou odvozeny z hladin významnosti a síly, p jsou (skutečné a předpokládané) hladiny pro podíl pacientů, kteří dosáhli remise pro ECT a ketamin (60 % a 40 %). Velikost kohorty je vypočtena jako dostatečně velká pro detekci kognitivních vedlejších účinků spojených s ECT.