Cetamina como tratamento alternativo à ECT no transtorno depressivo maior

De acordo com o modelo PICO, a seleção de pacientes e os procedimentos para tratamentos experimentais e de controle e medidas de resultados são rigorosamente definidos. Pacientes internados, com idades entre 18 e 85 anos, diagnosticados com transtorno depressivo maior (TDM, de acordo com o DSM-IV), que foram oferecidos e aceitaram a ECT, são elegíveis para participar. Os pacientes devem ser proficientes em sueco falado e escrito e pontuar ≥ 20 pontos na Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery Åsberg (MADRS). Os critérios de exclusão são alergia conhecida à substância ativa; condições comórbidas que possam interferir no tratamento (por exemplo, psicose primária); dificuldades habituais para falar, ouvir, lembrar ou raciocinar; abuso de drogas atual ou recente (6 meses); tratamento de acordo com LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; Lei de Cuidados Psiquiátricos Compulsórios); e uma série de condições cardiovasculares.

Os pacientes randomizados para o tratamento experimental recebem infusões intravenosas de cetamina racêmica (0,5 mg/kg), administradas durante um período de quarenta minutos, três vezes por semana (segunda, quarta e sexta). Os pacientes do grupo controle recebem ECT de acordo com os procedimentos padrão (incluindo anestesia, relaxamento muscular e oxigenação) três vezes por semana. A ECT foi escolhida como tratamento de referência por ser o tratamento mais eficaz para pacientes que sofrem de depressão moderada a grave.

O desfecho primário é a proporção de pacientes em remissão após 4 semanas de tratamento em cada braço. A remissão é definida como MADRS ≤ 10.

O estudo usa um desenho de não inferioridade. Demonstrar a superioridade da cetamina não era uma opção com base no número de pacientes necessários para obter potência suficiente com tal projeto. Além disso, os investigadores não acreditam que o tratamento com cetamina precise ser mais eficaz, pelo menos não em termos do desfecho primário. A ECT está associada a efeitos colaterais (em particular amnésia durante o período de tratamento, mas alguns pacientes também relatam problemas de memória persistentes) e os pacientes precisam ser anestesiados sob a supervisão de um anestesiologista. O tratamento é, portanto, bastante exigente e caro. Uma quantidade significativa de pacientes também não está disposta a se submeter à ECT. Dada a não inferioridade da cetamina em relação ao desfecho primário, e dado que está associada a menos efeitos colaterais ou menor tempo de remissão e não envolve a necessidade de anestesia, em uma análise de risco-benefício, a balança pode pender em favor da cetamina , mesmo que não seja superior per se.

Os resultados secundários incluem a proporção de pacientes em remissão e/ou resposta e alívio sintomático nos momentos de acompanhamento (3, 6 e 12 meses após o término do tratamento). Também é abordado como os dois tratamentos afetam a cognição. Uma bateria de testes computadorizada, a Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), é administrada antes do primeiro tratamento, após duas semanas, logo após a remissão e em três momentos adicionais (3, 6 e 12 meses) após a conclusão do tratamento. Veja a figura para especificação e descrição dos testes cognitivos.

Amostras de sangue são coletadas antes do primeiro tratamento e 2-3 meses após o término do tratamento. Além das amostras de plasma e soro (que serão utilizadas para análise posterior de potenciais biomarcadores como IL 6 e D-serina), sangue adicional é coletado para análise de DNA genômico. Um total de 4 x 6 mL são tomados em cada ocasião. As amostras de sangue são armazenadas no biobanco regional.

O tempo de resposta será analisado com análise de sobrevivência paramétrica (para alterações na pontuação MADRS) ou com análise não paramétrica de dados ordinais bidirecionais com medições repetidas34 (para dados ordinais). Dados cognitivos e amostras biológicas serão analisados ​​com testes t (pareados ou não pareados, conforme apropriado) ou com análise de variância ANOVA.

O tamanho da amostra do estudo foi calculado com base nas taxas de remissão reais ou presumidas, o principal parâmetro de resultado do estudo. Uma taxa de remissão de 60% foi estabelecida para o tratamento de referência (ECT). Foi estabelecido um limite de não inferioridade de 40% para a intervenção experimental (cetamina). Este é um nível arbitrário, baseado na suposição de menos efeitos colaterais e mais leves, efeito antidepressivo mais rápido e no fato de que os pacientes não precisam ser anestesiados e receber relaxantes musculares. Com os limites acima, um poder de 80% e um nível de significância de 5%, são necessários 97 pacientes em cada braço, de acordo com: n = (2 * 8,4 * p(1-p) / diferença2), onde " 2" e "8,4" são derivados dos níveis de significância e potência, p são os níveis (reais e presumidos) para a proporção de pacientes que atingem a remissão para ECT e cetamina (60% e 40%, respectivamente). O tamanho da coorte é calculado para ser suficientemente grande para detectar efeitos colaterais cognitivos associados à ECT.