Ketamina come trattamento alternativo all'ECT ​​nel disturbo depressivo maggiore

In linea con il modello PICO, la selezione dei pazienti e le procedure per i trattamenti sperimentali e di controllo e le misure di esito sono rigorosamente definite. Possono partecipare i pazienti ricoverati, di età compresa tra 18 e 85 anni, con diagnosi di disturbo depressivo maggiore (MDD, secondo il DSM-IV), a cui è stata offerta e che hanno accettato l'ECT. I pazienti devono avere una buona conoscenza dello svedese parlato e scritto e ottenere un punteggio ≥ 20 punti sulla Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). I criteri di esclusione sono l'allergia nota al principio attivo; condizioni di comorbilità che potrebbero interferire con il trattamento (ad es. psicosi primaria); difficoltà abituali a parlare, ascoltare, ricordare o ragionare; abuso di droga in corso o recente (6 mesi); trattamento secondo LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; Legge sull'assistenza psichiatrica obbligatoria); e una serie di condizioni cardiovascolari.

I pazienti randomizzati al trattamento sperimentale ricevono infusioni endovenose di ketamina racemica (0,5 mg/kg), somministrate per un periodo di quaranta minuti tre volte alla settimana (lunedì, mercoledì, venerdì). I pazienti nel gruppo di controllo ricevono ECT in linea con le procedure standard (tra cui anestesia, rilassamento muscolare e ossigenazione) tre volte alla settimana. L'ECT è stato scelto come trattamento di riferimento in quanto è il trattamento più efficace per i pazienti affetti da depressione da moderata a grave.

L'esito primario è la percentuale di pazienti in remissione dopo 4 settimane di trattamento in ciascun braccio. La remissione è definita come MADRS ≤ 10.

Lo studio utilizza un disegno di non inferiorità. Dimostrare la superiorità della ketamina non era un'opzione basata sul numero di pazienti necessari per ottenere una potenza sufficiente con un tale progetto. Inoltre, i ricercatori non credono che il trattamento con ketamina debba essere più efficace, almeno non in termini di risultato primario. L'ECT è associata a effetti collaterali (in particolare amnesia durante il periodo di trattamento, ma alcuni pazienti riferiscono anche problemi di memoria persistenti) e i pazienti devono essere anestetizzati sotto la supervisione di un anestesista. Il trattamento è quindi abbastanza impegnativo e costoso. Una quantità significativa di pazienti non è disposta a sottoporsi a ECT. Data la non inferiorità della ketamina per quanto riguarda l'esito primario, e dato che è associata a minori effetti collaterali o tempi di remissione più brevi e non comporta la necessità di anestesia, in un'analisi rischio-beneficio la bilancia potrebbe pendere a favore della ketamina , anche se non è di per sé superiore.

Gli esiti secondari includono la proporzione di pazienti in remissione e/o risposta e sollievo sintomatico nei momenti di follow-up (3, 6 e 12 mesi dopo l'interruzione del trattamento). Viene inoltre affrontato il modo in cui i due trattamenti influenzano la cognizione. Una batteria di test computerizzata, la Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), viene somministrata prima del primo trattamento, dopo due settimane, poco dopo la remissione e in tre punti temporali aggiuntivi (3, 6 e 12 mesi) dopo la conclusione del trattamento. Vedere la figura per la specifica e la descrizione dei test cognitivi.

I campioni di sangue vengono prelevati prima del primo trattamento e 2-3 mesi dopo aver terminato il trattamento. Oltre ai campioni di plasma e siero (che verranno utilizzati per l'analisi successiva di potenziali biomarcatori come IL 6 e D-serina), viene raccolto sangue aggiuntivo per l'analisi del DNA genomico. In ogni occasione vengono prelevati un totale di 4 x 6 ml. I campioni di sangue sono conservati presso la biobanca regionale.

Il tempo alla risposta sarà analizzato con analisi di sopravvivenza parametrica (per variazioni del punteggio MADRS) o con analisi non parametrica di dati ordinali a due vie con misurazioni ripetute34 (per dati ordinali). I dati cognitivi ei campioni biologici saranno analizzati con t-test (appaiati o spaiati a seconda dei casi) o con l'analisi della varianza ANOVA.

La dimensione del campione dello studio è stata calcolata in base ai tassi di remissione effettivi o presunti, il parametro di esito primario dello studio. Per il trattamento di riferimento (ECT) è stato fissato un tasso di remissione del 60%. Per l'intervento sperimentale (ketamina) è stato fissato un limite di non inferiorità del 40%. Questo è un livello arbitrario, basato sul presupposto di effetti collaterali minori e più lievi, effetto antidepressivo più rapido e sul fatto che i pazienti non hanno bisogno di essere anestetizzati e di assumere miorilassanti. Con i suddetti limiti, una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5%, sono richiesti 97 pazienti in ciascun braccio, secondo: n = (2 * 8,4 * p(1-p) / differenza2), dove " 2" e "8,4" derivano dai livelli di significatività e potenza, p sono i livelli (effettivi e presunti) per la proporzione di pazienti che raggiungono la remissione per ECT e ketamina (rispettivamente 60% e 40%). La dimensione della coorte è calcolata per essere sufficientemente ampia da rilevare gli effetti collaterali cognitivi associati all'ECT.