Ketamin som en alternativ behandling til ECT ved alvorlig depressiv lidelse

I tråd med PICO-modellen er pasientvalg og prosedyrer for eksperimentelle og kontrollbehandlinger og resultatmål strengt definert. Innlagte pasienter, i alderen 18-85 år, diagnostisert med alvorlig depressiv lidelse (MDD, ifølge DSM-IV), som har blitt tilbudt og har akseptert ECT, er kvalifisert til å delta. Pasienter må beherske svensk muntlig og skriftlig, og score ≥ 20 poeng på Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Eksklusjonskriterier er kjent allergi mot virkestoffet; komorbide tilstander som kan forstyrre behandlingen (f. primær psykose); vanlige problemer med å snakke, høre, huske eller resonnere; pågående eller nylig (6 måneder) narkotikamisbruk; behandling etter LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; Lov om psykiatrisk tvang); og en rekke kardiovaskulære tilstander.

Pasienter som er randomisert til den eksperimentelle behandlingen får intravenøse infusjoner av racemisk ketamin (0,5 mg/kg), levert over en periode på førti minutter tre ganger ukentlig (mandag, onsdag, fredag). Pasienter i kontrollgruppen får ECT i tråd med standardprosedyrer (inkludert anestesi, muskelavslapping og oksygenering) tre ganger ukentlig. ECT ble valgt som referansebehandling da det er den mest effektive behandlingen for pasienter som lider av moderat til alvorlig depresjon.

Primært utfall er andelen pasienter i remisjon etter 4 ukers behandling i hver arm. Remisjon er definert som en MADRS ≤ 10.

Studien bruker et ikke-mindreverdighetsdesign. Å demonstrere overlegenhet av ketamin var ikke et alternativ basert på antall pasienter som trengs for å få tilstrekkelig kraft med et slikt design. Etterforskerne tror heller ikke at ketaminbehandling trenger å være mer effektiv, i hvert fall ikke med tanke på det primære resultatet. ECT er assosiert med bivirkninger (spesielt hukommelsestap i behandlingsperioden, men noen pasienter rapporterer også vedvarende hukommelsesproblemer) og pasienter må bedøves under tilsyn av anestesilege. Behandlingen er dermed ganske krevende og kostbar. En betydelig mengde pasienter er også uvillige til å gjennomgå ECT. Gitt non-inferiority av ketamin med hensyn til det primære resultatet, og gitt at det er assosiert med færre bivirkninger eller kortere tid til remisjon og ikke innebærer behov for anestesi, i en nytte-risiko-analyse kan skalaen vippes til fordel for ketamin , selv om det ikke er overlegent i seg selv.

Sekundære utfall inkluderer andel pasienter i remisjon og/eller respons og symptomatisk lindring ved oppfølgingstidspunkter (3, 6 og 12 måneder etter avsluttet behandling). Det tas også opp hvordan de to behandlingene påvirker kognisjon. Et datastyrt testbatteri, Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) administreres før den første behandlingen, etter to uker, kort tid etter remisjon og ved tre ekstra tidspunkter (3, 6 og 12 måneder) etter avsluttet behandling. Se figur for spesifikasjon og beskrivelse av kognitive tester.

Blodprøver tas før første behandling og 2-3 måneder etter avsluttet behandling. Bortsett fra plasma- og serumprøver (som vil bli brukt til senere analyse av potensielle biomarkører som IL 6 og D-serin), samles det inn ekstra blod for genomisk DNA-analyse. Det tas totalt 4 x 6 ml ved hver anledning. Blodprøver oppbevares i den regionale biobanken.

Tid til respons vil bli analysert med parametrisk overlevelsesanalyse (for endringer i MADRS-skår) eller med ikke-parametrisk analyse av toveis ordinaldata med gjentatte målinger34 (for ordinaldata). Kognitive data og biologiske prøver vil bli analysert med t-tester (paret eller uparet etter behov) eller med variansanalyse ANOVA.

Studiens utvalgsstørrelse ble beregnet basert på faktiske eller antatte remisjonsrater, studiens primære utfallsparameter. En remisjonsrate på 60 % ble satt for referansebehandlingen (ECT). Det ble satt en non-inferioritetsgrense på 40 % for den eksperimentelle intervensjonen (ketamin). Dette er et vilkårlig nivå, basert på en antakelse om færre og mildere bivirkninger, raskere antidepressiv effekt og at pasientene ikke trenger å bli bedøvet og gi muskelavslappende midler. Med grensene ovenfor, en styrke på 80 % og et signifikansnivå på 5 %, kreves det 97 pasienter i hver arm, i henhold til: n = (2 * 8,4 * p(1-p) / forskjell2), hvor " 2" og "8,4" er avledet fra signifikans og effektnivåer, p er de (faktiske og antatte) nivåene for andelen pasienter som oppnår remisjon for ECT og ketamin (henholdsvis 60 % og 40 %). Størrelsen på kohorten er beregnet til å være tilstrekkelig stor til å oppdage ECT-assosierte kognitive bivirkninger.