La ketamina como tratamiento alternativo a la TEC en el trastorno depresivo mayor

De acuerdo con el modelo PICO, la selección de pacientes y los procedimientos para los tratamientos experimentales y de control y las medidas de resultado están rigurosamente definidos. Los pacientes hospitalizados, de 18 a 85 años, diagnosticados con trastorno depresivo mayor (MDD, según el DSM-IV), a los que se les haya ofrecido y hayan aceptado la TEC, son elegibles para participar. Los pacientes deben dominar el sueco hablado y escrito, y obtener una puntuación de ≥ 20 puntos en la escala de calificación de depresión de Montgomery Åsberg (MADRS). Los criterios de exclusión son alergia conocida al principio activo; Condiciones comórbidas que podrían interferir con el tratamiento (p. psicosis primaria); dificultades habituales para hablar, oír, recordar o razonar; abuso de drogas actual o reciente (6 meses); tratamiento según LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; Ley de Atención Psiquiátrica Obligatoria); y una serie de condiciones cardiovasculares.

Los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento experimental reciben infusiones intravenosas de ketamina racémica (0,5 mg/kg), administradas durante un período de cuarenta minutos tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes). Los pacientes del grupo de control reciben TEC de acuerdo con los procedimientos estándar (que incluyen anestesia, relajación muscular y oxigenación) tres veces por semana. Se eligió la TEC como tratamiento de referencia, ya que es el tratamiento más efectivo para pacientes que sufren de depresión moderada a severa.

El resultado primario es la proporción de pacientes en remisión después de 4 semanas de tratamiento en cada brazo. La remisión se define como MADRS ≤ 10.

El estudio utiliza un diseño de no inferioridad. Demostrar la superioridad de la ketamina no era una opción basada en la cantidad de pacientes necesarios para obtener la potencia suficiente con dicho diseño. Además, los investigadores no creen que el tratamiento con ketamina deba ser más efectivo, al menos no en términos del resultado primario. La ECT está asociada con efectos secundarios (en particular, amnesia durante el período de tratamiento, pero algunos pacientes también informan problemas de memoria persistentes) y los pacientes deben ser anestesiados bajo la supervisión de un anestesiólogo. Por lo tanto, el tratamiento es bastante exigente y costoso. Una cantidad significativa de pacientes tampoco está dispuesta a someterse a la TEC. Dada la no inferioridad de la ketamina con respecto al resultado primario, y dado que se asocia con menos efectos secundarios o un tiempo más corto para la remisión y no implica la necesidad de anestesia, en un análisis de riesgo-beneficio la balanza podría inclinarse a favor de la ketamina. , incluso si no es superior per se.

Los resultados secundarios incluyen la proporción de pacientes en remisión y/o respuesta y alivio sintomático en los puntos temporales de seguimiento (3, 6 y 12 meses después de la interrupción del tratamiento). También se aborda cómo los dos tratamientos afectan la cognición. Una batería de pruebas computarizadas, la Batería Automatizada de Pruebas Neuropsicológicas Automatizadas de Cambridge (CANTAB) se administra antes del primer tratamiento, después de dos semanas, poco después de la remisión y en tres puntos de tiempo adicionales (3, 6 y 12 meses) después de la finalización del tratamiento. Consulte la figura para conocer las especificaciones y la descripción de las pruebas cognitivas.

Se extraen muestras de sangre antes del primer tratamiento y 2-3 meses después de finalizar el tratamiento. Aparte de las muestras de plasma y suero (que se utilizarán para el análisis posterior de biomarcadores potenciales como IL 6 y D-serina), se recolecta sangre adicional para el análisis de ADN genómico. Se toman un total de 4 x 6 mL en cada ocasión. Las muestras de sangre se almacenan en el biobanco regional.

El tiempo de respuesta se analizará con análisis de supervivencia paramétrico (para cambios en la puntuación MADRS) o con análisis no paramétrico de datos ordinales bidireccionales con mediciones repetidas34 (para datos ordinales). Los datos cognitivos y las muestras biológicas se analizarán con pruebas t (pareadas o no pareadas, según corresponda) o con análisis de varianza ANOVA.

El tamaño de la muestra del estudio se calculó en función de las tasas de remisión reales o supuestas, el parámetro de resultado principal del estudio. Se fijó una tasa de remisión del 60% para el tratamiento de referencia (TEC). Se fijó un límite de no inferioridad del 40% para la intervención experimental (ketamina). Este es un nivel arbitrario, basado en la suposición de menos efectos secundarios y más leves, un efecto antidepresivo más rápido y el hecho de que los pacientes no necesitan ser anestesiados ni administrados relajantes musculares. Con los límites anteriores, una potencia del 80% y un nivel de significancia del 5%, se requieren 97 pacientes en cada brazo, según: n = (2 * 8,4 * p(1-p)/diferencia2), donde " 2" y "8,4" se derivan de los niveles de significación y potencia, p son los niveles (reales y supuestos) de la proporción de pacientes que alcanzan la remisión para la TEC y la ketamina (60 % y 40 % respectivamente). Se calcula que el tamaño de la cohorte es lo suficientemente grande como para detectar los efectos secundarios cognitivos asociados con la TEC.