Conditionnement ischémique à distance et fonction endothéliale coronarienne (RIC-COR) (RIC-COR)

Le gonflage intermittent du brassard réduit l'étendue de la lésion du muscle cardiaque au moment de la lésion cardiovasculaire. L'intervention est connue sous le nom de conditionnement ischémique à distance (RIC), mais les mécanismes par lesquels le RIC agit ne sont pas complètement compris. Un mécanisme qui pourrait expliquer les avantages du RIC est une amélioration de la fonction de l'artère coronaire qui, à son tour, pourrait aider à améliorer le flux sanguin vers le muscle cardiaque.

L'objectif principal est de déterminer si le gonflage intermittent d'un brassard de tension artérielle pendant des périodes de 5 min à 200 mmHg à 4 reprises séparées par des intervalles de 5 minutes peut améliorer la fonction vasculaire coronarienne par rapport au placement du brassard sans gonflage du brassard. Un objectif secondaire est de déterminer si le RIC modifie ou non les concentrations circulantes de petites molécules et d'hormones dans le sang systémique qui régulent la fonction endothéliale coronarienne.

Les investigateurs réaliseront un essai contrôlé randomisé de RIC chez au moins 60 patients souffrant d'angine de poitrine connue ou suspectée et chez qui une angiographie coronarienne avec angioplastie serait envisagée. Un journal de dépistage sera enregistré de manière prospective. Afin d'être inscrit, une connaissance préalable de l'anatomie et de la maladie coronarienne est nécessaire, et cette information peut être obtenue en examinant les références pour une angiographie invasive après une coronarographie CT non invasive, ou une prise en charge invasive échelonnée lorsque l'angioplastie est prévue après une angiographie invasive initiale.

Le protocole avait initialement impliqué deux angiographies coronariennes avec test de réactivité coronarienne le même jour, la première angiographie ayant lieu avant l'intervention RIC-COR et la seconde angiographie ayant lieu immédiatement après. Cependant, après avoir recruté 10 participants, il était évident que la durée totale de la procédure et le séjour à l'hôpital étaient excessivement longs et peu pratiques. Par conséquent, après consultation avec le biostatisticien de l'essai, le bailleur de fonds et le comité d'éthique, le protocole a été modifié et l'angiographie initiale a été supprimée (mai 2012). Aucun autre changement n'a été apporté à la conception de l'étude. Suite à une modification des modalités de service pour les références électives pour l'angioplastie coronarienne dans notre hôpital, et des contraintes liées à la maladie et à la disponibilité du personnel, le recrutement a été temporairement suspendu pour des raisons logistiques (septembre 2013 à novembre 2014).

Suite à un consentement éclairé avant la procédure invasive, le patient sera assigné au hasard au groupe d'intervention (protocole de gonflage du brassard) ou au groupe témoin (placement du brassard, pas de gonflage ; protocole fictif). L'équipe clinique sera aveugle à l'attribution du groupe de traitement.

Une angiographie coronarienne cliniquement indiquée sera réalisée en premier, comprenant l'administration de trinitrate de glycéryle (200 à 400 microgrammes ; préparation à action brève) pour atténuer le tonus de l'artère coronaire. Sur la base des résultats angiographiques, le cardiologue sélectionnera une artère coronaire présentant peu ou pas de signes de maladie coronarienne.

La fonction endothéliale sera ensuite évaluée dans cette artère par perfusion intra-coronaire d'acétylcholine (ACh) à doses incrémentielles. La vasodilatation non dépendante de l'endothélium sera évaluée en utilisant l'administration intra-coronaire de trinitrate de glycéryle à la fin du protocole de perfusion.

Un cathéter de perfusion sera utilisé pour instrumenter sélectivement l'artère coronaire d'intérêt. Les facteurs qui influencent la sélection d'une artère coronaire pour l'étude comprennent 1) des preuves angiographiques minimes ou nulles de maladie coronarienne, 2) des considérations pratiques pour l'insertion d'un cathéter intra-coronaire, c'est-à-dire. tortuosité du vaisseau, calibre. Le protocole de réactivité coronarienne implique l'administration intra-coronaire du médicament à l'étude à un débit de 2 ml/min pendant 2 minutes dans l'ordre suivant : 1) solution saline normale à 0,9 % ; 2) ACh 10-6 molaire (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) solution saline normale à 0,9 % ; et enfin, 6) administration bolus intra-coronaire de 200 à 400 microgrammes de trinitrate de glycéryle. La réponse clinique du patient sera évaluée de manière prospective, y compris avec un enregistrement hémodynamique continu (fréquence cardiaque, rythme, conduction et pression artérielle aortique). Un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations et une angiographie coronarienne ciné seront obtenus de manière synchrone au départ, à la fin de chaque perfusion de 2 minutes et après l'administration de nitrate.

Le diamètre coronaire sera mesuré après la procédure à l'aide d'une analyse coronarienne quantitative assistée par ordinateur (QCA) avec un logiciel personnalisé (par exemple Medis, Leiden, Pays-Bas), par un observateur formé en aveugle au groupe attribué. Le segment coronaire à analyser sera situé en aval du cathéter de perfusion dans le segment proximal - médian de l'artère coronaire droite ou une branche principale de l'artère coronaire gauche. Le segment aura peu ou pas de preuves angiographiques de maladie coronarienne. La longueur du segment sera de 30 mm. La même projection angiographique sera utilisée pour toutes les analyses. Le logiciel sera calibré sur le cathéter. Le diamètre moyen de la lumière et la surface coronaire moyenne seront calculés.

Le spasme épicardique, défini comme une réduction > 90 % du diamètre de l'artère coronaire avec des modifications ischémiques du segment ST sur l'ECG, et le spasme microvasculaire, défini comme des modifications ischémiques du segment ST sans vasoconstriction coronarienne épicardique > 90 % seront évalués.

Les modifications de l'ECG, y compris les altérations de la conduction auriculo-ventriculaire et la déviation du segment ST, seront enregistrées de manière prospective.

Puisqu'une réponse neuro-hormonale peut potentiellement médier le RIC, un test sanguin sera effectué avant et après la mise en place du brassard chez tous les patients (groupes actifs et témoins) pour mesurer les molécules circulantes connues pour réguler la fonction des vaisseaux sanguins.

Les données de l'étude seront analysées par un biostatisticien indépendant de l'équipe de recherche.

Si les chercheurs peuvent découvrir les effets, le cas échéant, du RIC sur la fonction vasculaire coronarienne, ces informations pourraient alors fournir de nouvelles informations sur les mécanismes d'action du RIC.