Fjern iskæmisk konditionering og koronar endotelfunktion (RIC-COR) (RIC-COR)

Intermitterende oppumpning af armmanchet reducerer omfanget af hjertemuskelskade på tidspunktet for kardiovaskulær skade. Interventionen er kendt som fjern iskæmisk konditionering (RIC), men de mekanismer, hvorved RIC virker, er ufuldstændigt forstået. En mekanisme, der kan forklare fordelene ved RIC, er en forbedring af koronararteriefunktionen, som igen kan hjælpe med at forbedre blodgennemstrømningen til hjertemusklen.

Det primære formål er at bestemme, om intermitterende oppustning af en blodtryksmanchet i 5 minutters perioder ved 200 mmHg ved 4 lejligheder adskilt med 5 minutters intervaller kan forbedre koronar karfunktion sammenlignet med manchetplacering uden manchetoppustning. Et sekundært mål er at bestemme, hvorvidt RIC ændrer de cirkulerende koncentrationer af små molekyler og hormoner i systemisk blod, der regulerer koronar endotelfunktion.

Efterforskerne vil udføre et randomiseret kontrolleret forsøg med RIC i mindst 60 patienter med kendt eller mistænkt angina, og hos hvem koronar angiografi med angioplastik vil blive overvejet. En screeningslog vil blive registreret prospektivt. For at blive optaget er forudgående viden om koronar anatomi og sygdom nødvendig, og denne information kan opnås ved at screene henvisninger til invasiv angiografi efter non-invasiv CT koronar angiografi, eller etapevis invasiv behandling, når angioplastik er tilsigtet efter initial invasiv angiografi.

Protokollen havde oprindeligt involveret to koronar angiogrammer med koronar reaktivitetstest samme dag, hvor det første angiogram fandt sted før RIC-COR interventionen og det andet angiogram fandt sted umiddelbart efter. Efter at have tilmeldt 10 deltagere stod det dog klart, at den samlede proceduretid og hospitalsophold var unødigt lang og upraktisk. Derfor blev protokollen efter høring af forsøgets biostatistiker, funder og etikkomité ændret, og det indledende angiogram blev fjernet (maj 2012). Der var ingen andre ændringer i undersøgelsens design. Efter en ændring i serviceordninger for elektive henvisninger til koronar angioplastik på vores hospital og begrænsninger omkring personalets sygdom og tilgængelighed, blev rekruttering midlertidigt suspenderet af logistiske grunde (september 2013 til november 2014).

Efter informeret samtykke før den invasive procedure vil patienten blive tilfældigt tildelt interventionsgruppen (manchet-inflationsprotokol) eller kontrolgruppen (manchetplacering, ingen oppustning; falsk protokol). Det kliniske team vil være blindt for behandlingsgruppetildeling.

Klinisk indiceret koronar angiografi vil blive udført først, inklusive administration af glyceryltrinitrat (200 - 400 mikrogram; korttidsvirkende præparat) for at svække koronararterietonus. Baseret på de angiografiske fund vil kardiologen vælge en kranspulsåre med minimal eller ingen tegn på koronararteriesygdom.

Endotelfunktionen vil derefter blive vurderet i denne arterie ved intra-koronar infusion af acetylcholin (ACh) i trinvise doser. Ikke-endotelafhængig vasodilatation vil blive vurderet ved hjælp af intra-koronar administration af glyceryltrinitrat i slutningen af ​​infusionsprotokollen.

Et infusionskateter vil blive brugt til selektivt at instrumentere kranspulsåren af ​​interesse. De faktorer, der påvirker valget af en koronararterie til undersøgelse, omfatter 1) minimal eller ingen angiografisk evidens for koronarsygdom, 2) praktiske overvejelser for indsættelse af et intra-koronar kateter, dvs. fartøjs tortuositet, kaliber. Koronarreaktivitetsprotokollen involverer intra-koronar administration af undersøgelseslægemiddel med en hastighed på 2 ml/min i 2 minutter i følgende rækkefølge: 1) 0,9 % normalt saltvand; 2) ACh 10-6 molær (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) 0,9% normalt saltvand; og endelig 6) bolus intra-koronar administration af 200-400 mikrogram glyceryltrinitrat. Patientens kliniske respons vil blive vurderet prospektivt, herunder med kontinuerlig hæmodynamisk registrering (puls, rytme, ledning og aortablodtryk). Et 12-aflednings elektrokardiogram (EKG) og koronar angiogram fra kine vil blive taget synkront ved baseline, ved slutningen af ​​hver 2 minutters infusion og efter nitratadministration.

Koronardiameter vil blive målt efter proceduren ved hjælp af computerassisteret kvantitativ koronaranalyse (QCA) med tilpasset software (f.eks. Medis, Leiden, Holland), af en trænet observatør, der er blindet for den tildelte gruppe. Koronarsegmentet til analyse vil være placeret distalt for infusionskateteret i det proksimale - midterste segment af højre kranspulsåre eller en hovedgren af ​​venstre kranspulsåre. Segmentet vil have minimal eller ingen angiografisk tegn på koronar sygdom. Længden af ​​segmentet vil være 30 mm. Den samme angiografiske projektion vil blive brugt til alle analyserne. Softwaren vil blive kalibreret på kateteret. Gennemsnitlig lumendiameter og gennemsnitlig koronarareal vil blive beregnet.

Epikardiel spasme, defineret som >90 % reduktion i koronararteriediameter med iskæmiske ST-segmentændringer på EKG, og mikrovaskulære spasmer, defineret som iskæmiske ST-segmentændringer uden epikardiekoronar vasokonstriktion >90 % vil blive vurderet.

EKG-ændringer, herunder ændringer i atrioventrikulær ledning og ST-segmentafvigelse, vil blive registreret prospektivt.

Da en neurohormonal respons potentielt kan mediere RIC, vil der blive udført en blodprøve før og efter manchetplacering hos alle patienter (aktive og kontrolgrupper) for at måle cirkulerende molekyler, der vides at regulere blodkarfunktionen.

Studiedataene vil blive analyseret af en biostatistiker, som er uafhængig af forskerholdet.

Hvis efterforskerne kan opdage virkningerne, hvis nogen, af RIC på koronar vaskulær funktion, så ville denne information potentielt give ny indsigt i RIC's virkningsmekanismer.