Ekstern iskemisk kondisjonering og koronar endotelfunksjon (RIC-COR) (RIC-COR)

Intermitterende oppblåsing av armmansjetten reduserer omfanget av hjertemuskelskade på tidspunktet for kardiovaskulær skade. Intervensjonen er kjent som fjern ischemisk kondisjonering (RIC), men mekanismene som RIC virker på er ufullstendig forstått. En mekanisme som kan forklare fordelene med RIC er en forbedring av koronararteriefunksjonen som igjen kan bidra til å forbedre blodstrømmen til hjertemuskelen.

Hovedmålet er å finne ut om intermitterende oppblåsing av en blodtrykksmansjett i 5 minutters perioder ved 200 mmHg ved 4 anledninger atskilt med 5 minutters intervaller kan forbedre koronar vaskulær funksjon sammenlignet med mansjettplassering uten mansjettoppblåsing. Et sekundært mål er å bestemme hvorvidt RIC endrer de sirkulerende konsentrasjonene av små molekyler og hormoner i systemisk blod som regulerer koronar endotelfunksjon.

Etterforskerne vil utføre en randomisert kontrollert studie av RIC på minimum 60 pasienter med kjent eller mistenkt angina og hvor koronar angiografi med angioplastikk vil bli vurdert. En screeningslogg vil bli registrert prospektivt. For å bli påmeldt er forkunnskaper om koronar anatomi og sykdom nødvendig, og denne informasjonen kan fås ved å screene henvisninger for invasiv angiografi etter ikke-invasiv CT koronar angiografi, eller trinnvis invasiv behandling når angioplastikk er tiltenkt etter initial invasiv angiografi.

Protokollen hadde i utgangspunktet involvert to koronar angiogrammer med koronar reaktivitetstesting samme dag, med det første angiogrammet før RIC-COR-intervensjonen og det andre angiogrammet umiddelbart etterpå. Etter å ha registrert 10 deltakere var det imidlertid tydelig at den totale prosedyretiden og sykehusoppholdet var unødvendig lang og upraktisk. Derfor, etter samråd med biostatistikeren, finansierings- og etikkkomiteen for forsøket, ble protokollen endret og det første angiogrammet ble fjernet (mai 2012). Det var ingen andre endringer i studiedesignet. Etter en endring i tjenesteordninger for elektive henvisninger for koronar angioplastikk på sykehuset vårt, og begrensninger rundt ansattes sykdom og tilgjengelighet, ble rekrutteringen midlertidig suspendert av logistiske grunner (september 2013 til november 2014).

Etter informert samtykke før den invasive prosedyren, vil pasienten bli tilfeldig tildelt intervensjonsgruppen (mansjettoppblåsingsprotokoll) eller kontrollgruppen (mansjettplassering, ingen oppblåsing; falsk protokoll). Det kliniske teamet vil være blind for behandlingsgruppeoppdrag.

Klinisk indisert koronar angiografi vil bli utført først, inkludert administrering av glyceryltrinitrat (200 - 400 mikrogram; korttidsvirkende preparat) for å dempe koronararterietonus. Basert på de angiografiske funnene vil kardiologen velge en koronararterie med minimal eller ingen tegn på koronarsykdom.

Endotelfunksjonen vil deretter bli vurdert i denne arterien ved intra-koronar infusjon av acetylkolin (ACh) i inkrementelle doser. Ikke-endotelavhengig vasodilatasjon vil bli vurdert ved bruk av intrakoronar administrering av glyseyltrinitrat på slutten av infusjonsprotokollen.

Et infusjonskateter vil bli brukt til å selektivt instrumentere kranspulsåren av interesse. Faktorene som påvirker valget av en koronararterie for studier inkluderer 1) minimale eller ingen angiografiske bevis på koronarsykdom, 2) praktiske hensyn ved innsetting av et intra-koronar kateter, dvs. kar tortuositet, kaliber. Koronarreaktivitetsprotokollen involverer intra-koronar administrering av studiemedikament med en hastighet på 2 ml/min i 2 minutter i følgende rekkefølge: 1) 0,9 % normal saltvann; 2) ACh 10-6 molar (M), 3) ACh 10-5M, 4) ACh 10-4M, 5) 0,9 % normalt saltvann; og til slutt, 6) bolus intra-koronar administrering av 200-400 mikrogram glyseyltrinitrat. Pasientens kliniske respons vil bli vurdert prospektivt, inkludert med kontinuerlig hemodynamisk registrering (puls, rytme, ledning og aortablodtrykk). Et 12-avlednings elektrokardiogram (EKG) og koronar angiogram fra kine vil bli tatt synkront ved baseline, ved slutten av hver 2-minutters infusjon og etter nitratadministrasjon.

Koronardiameter vil bli målt etter prosedyren ved bruk av datamaskinassistert kvantitativ koronaranalyse (QCA) med tilpasset programvare (f.eks. Medis, Leiden, Nederland), av en trent observatør som er blindet for den tildelte gruppen. Koronarsegmentet for analyse vil være lokalisert distalt for infusjonskateteret i det proksimale - midtre segmentet av høyre koronararterie eller en hovedgren av venstre koronararterie. Segmentet vil ha minimal eller ingen angiografisk bevis på koronarsykdom. Lengden på segmentet vil være 30 mm. Den samme angiografiske projeksjonen vil bli brukt for alle analysene. Programvaren vil bli kalibrert på kateteret. Gjennomsnittlig lumendiameter og gjennomsnittlig koronarareal vil bli beregnet.

Epikardisk spasme, definert som >90 % reduksjon i koronararteriediameter med iskemiske ST-segmentforandringer på EKG, og mikrovaskulære spasmer, definert som iskemiske ST-segmentforandringer uten epikardiell koronar vasokonstriksjon >90 % vil bli vurdert.

EKG-endringer, inkludert endringer i atrioventrikulær ledning og ST-segmentavvik, vil bli registrert prospektivt.

Siden en nevrohormonell respons potensielt kan mediere RIC, vil en blodprøve bli utført før og etter mansjettplassering hos alle pasienter (aktive og kontrollgrupper) for å måle sirkulerende molekyler som er kjent for å regulere blodkarfunksjonen.

Studiedataene vil bli analysert av en biostatistiker som er uavhengig av forskerteamet.

Hvis etterforskerne kan oppdage effekten, hvis noen, av RIC på koronar vaskulær funksjon, så vil denne informasjonen potensielt gi ny innsikt i virkningsmekanismene til RIC.