Ferngesteuerte ischämische Konditionierung und koronare endotheliale Funktion (RIC-COR) (RIC-COR)

Das intermittierende Aufblasen der Armmanschette reduziert das Ausmaß der Herzmuskelverletzung zum Zeitpunkt einer kardiovaskulären Verletzung. Die Intervention ist als ischämische Fernkonditionierung (RIC) bekannt, jedoch sind die Mechanismen, durch die RIC wirkt, unvollständig verstanden. Ein Mechanismus, der die Vorteile von RIC erklären könnte, ist eine Verbesserung der Koronararterienfunktion, die wiederum dazu beitragen könnte, den Blutfluss zum Herzmuskel zu verbessern.

Das primäre Ziel besteht darin festzustellen, ob das intermittierende Aufblasen einer Blutdruckmanschette für 5-Minuten-Perioden bei 200 mmHg bei 4 Gelegenheiten, getrennt durch 5-Minuten-Intervalle, die koronare Gefäßfunktion im Vergleich zum Anlegen einer Manschette ohne Aufblasen der Manschette verbessern kann. Ein sekundäres Ziel ist die Bestimmung, ob RIC die zirkulierenden Konzentrationen kleiner Moleküle und Hormone im systemischen Blut, die die koronare Endothelfunktion regulieren, verändert oder nicht.

Die Prüfärzte werden eine randomisierte kontrollierte RIC-Studie bei mindestens 60 Patienten mit bekannter oder vermuteter Angina pectoris durchführen, bei denen eine Koronarangiographie mit Angioplastie in Betracht gezogen würde. Ein Screening-Protokoll wird prospektiv aufgezeichnet. Um aufgenommen zu werden, sind Vorkenntnisse über die Koronaranatomie und -krankheit erforderlich, und diese Informationen können durch Screening-Überweisungen für eine invasive Angiographie nach einer nicht-invasiven CT-Koronarangiographie oder ein abgestuftes invasives Management eingeholt werden, wenn eine Angioplastie nach einer anfänglichen invasiven Angiographie beabsichtigt ist.

Das Protokoll hatte zunächst zwei Koronarangiogramme mit Koronarreaktivitätstestung am selben Tag beinhaltet, wobei das erste Angiogramm vor dem RIC-COR-Eingriff und das zweite unmittelbar danach stattfand. Nach der Aufnahme von 10 Teilnehmern wurde jedoch deutlich, dass die Gesamtverfahrenszeit und der Krankenhausaufenthalt übermäßig lang und unpraktisch waren. Daher wurde nach Rücksprache mit dem Biostatistiker der Studie, dem Geldgeber und der Ethikkommission das Protokoll geändert und das ursprüngliche Angiogramm entfernt (Mai 2012). Es gab keine weiteren Änderungen am Studiendesign. Nach einer Änderung der Servicevereinbarungen für elektive Überweisungen zur koronaren Angioplastie in unserem Krankenhaus und Einschränkungen in Bezug auf Krankheit und Verfügbarkeit des Personals wurde die Rekrutierung aus logistischen Gründen vorübergehend ausgesetzt (September 2013 bis November 2014).

Nach informierter Einwilligung vor dem invasiven Eingriff wird der Patient randomisiert der Interventionsgruppe (Protokoll zum Aufblasen der Manschette) oder der Kontrollgruppe (Anlegen der Manschette, kein Aufblasen; Scheinprotokoll) zugeteilt. Das klinische Team ist bezüglich der Zuweisung der Behandlungsgruppe blind.

Zunächst wird eine klinisch indizierte Koronarangiographie durchgeführt, einschließlich der Verabreichung von Glyceryltrinitrat (200–400 Mikrogramm; kurz wirksames Präparat), um den Koronararterientonus zu dämpfen. Basierend auf den angiographischen Befunden wählt der Kardiologe eine Koronararterie mit minimalen oder keinen Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit aus.

Die Endothelfunktion wird dann in dieser Arterie durch intrakoronare Infusion von Acetylcholin (ACh) in inkrementellen Dosen bewertet. Die nicht vom Endothel abhängige Vasodilatation wird durch intrakoronare Verabreichung von Glyceryltrinitrat am Ende des Infusionsprotokolls bewertet.

Ein Infusionskatheter wird verwendet, um die interessierende Koronararterie selektiv zu instrumentieren. Die Faktoren, die die Auswahl einer zu untersuchenden Koronararterie beeinflussen, umfassen 1) minimale oder keine angiographischen Anzeichen einer Koronarerkrankung, 2) praktische Erwägungen zum Einführen eines intrakoronaren Katheters, d. h. Gefäßtortuosität, Kaliber. Das Koronarreaktivitätsprotokoll umfasst die intrakoronare Verabreichung des Studienmedikaments mit einer Rate von 2 ml/min für 2 Minuten in der folgenden Reihenfolge: 1) 0,9 % normale Kochsalzlösung; 2) ACh 10-6 Molar (M), 3) ACh 10-5 M, 4) ACh 10-4 M, 5) 0,9 % normale Kochsalzlösung; und schließlich 6) intrakoronare Bolusverabreichung von 200–400 Mikrogramm Glyceryltrinitrat. Das klinische Ansprechen des Patienten wird prospektiv beurteilt, einschließlich einer kontinuierlichen hämodynamischen Aufzeichnung (Herzfrequenz, Rhythmus, Leitung und Aortenblutdruck). Ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) und ein Cine-Koronarangiogramm werden synchron zu Studienbeginn, am Ende jeder 2-minütigen Infusion und nach der Nitratverabreichung erstellt.

Der Koronardurchmesser wird nach dem Eingriff mittels computergestützter quantitativer Koronaranalyse (QCA) mit kundenspezifischer Software (z. B. Medis, Leiden, Niederlande) von einem geschulten Beobachter gemessen, der für die zugewiesene Gruppe verblindet ist. Das zu analysierende Koronarsegment wird distal zum Infusionskatheter im proximalen mittleren Segment der rechten Koronararterie oder einem Hauptast der linken Koronararterie angeordnet. Das Segment weist minimale oder keine angiographischen Anzeichen einer Koronarerkrankung auf. Die Länge des Segments beträgt 30 mm. Für alle Analysen wird dieselbe angiographische Projektion verwendet. Die Software wird auf dem Katheter kalibriert. Der mittlere Lumendurchmesser und die mittlere Koronarfläche werden berechnet.

Epikardialer Spasmus, definiert als > 90 % Reduktion des Koronararteriendurchmessers mit ischämischen ST-Streckenveränderungen im EKG, und mikrovaskulärer Spasmus, definiert als ischämische ST-Streckenveränderungen ohne epikardiale koronare Vasokonstriktion > 90 %, werden beurteilt.

EKG-Veränderungen, einschließlich Änderungen der atrioventrikulären Überleitung und der ST-Streckenabweichung, werden prospektiv aufgezeichnet.

Da eine neurohormonale Reaktion möglicherweise RIC vermitteln kann, wird vor und nach dem Anlegen der Manschette bei allen Patienten (Aktiv- und Kontrollgruppe) ein Bluttest durchgeführt, um zirkulierende Moleküle zu messen, von denen bekannt ist, dass sie die Blutgefäßfunktion regulieren.

Die Studiendaten werden von einem vom Forschungsteam unabhängigen Biostatistiker ausgewertet.

Wenn die Forscher die Auswirkungen von RIC auf die koronare Gefäßfunktion, falls vorhanden, entdecken können, dann würden diese Informationen möglicherweise neue Einblicke in die Wirkungsmechanismen von RIC liefern.